SİNİR SİSTEMİ HASTALIKLARINDA HEMŞİRELİK BAKIM YÖNETİMİ
HEDEFLER
Bu üniteyi çalıştıktan sonra;
Sinir sisteminin yapı ve fonksiyonlarını tanımlayabilecek
Sinir sistemine ait problemleri belirleyebilmek için gerekli olan veri toplama, değerlendirme, tanı yöntemlerini ve gerekli hemşirelik uygulamalarını bilecek
Bilinci bozan KİBAS ve SVO’yu tanımlayabilme, belirtilerini izleme ve gerekli hemşirelik bakımını planlayabilecek ve uygulayabilecek
Sinir sistemi hastalıklarından Parkinson ve Alzheimer, Epilepsi, Multiple Skleroz, Menenjit, Guillain-Barre ve Myastenia Gravis’i tanımlayabilme, belirtilerini izleme ve gerekli hemşirelik bakımını planlayabilecek ve uygulayabileceksiniz.

**1. SİNİR SİSTEMİNİN YAPI VE FONKSİYONLARI
Sinir sistemi, evrende bilinen en karmaşık biyolojik organizasyona sahiptir. Milyarlarca sinir hücresi (nöron) ve bunların aralarındaki trilyonlarca bağlantı, sinir sisteminin ana yapısını oluşturmaktadır. Bunların yanında, sinir hücrelerinin on katı kadar sayıda da yardımcı hücreler (nöroglia) bulunmaktadır. Bu karmaşık yapı, tüm canlılık olaylarını ve davranışları düzenleyen bir ara-birim olarak görev yapmaktadır.
Sinir sistemi motor, duyusal, otonom, bilişsel ve davranış ile ilgili işlevlerin kontrolünden sorumludur. Sinir sistemini genel olarak, merkezi ve periferik (çevresel) sinir sistemi olarak iki kısma ayırmaktadır. İç ve dış ortamdan gelen uyarılar duyu hücreleriyle beyine gönderilir ve kas, salgı bezlerinin kontrolü sağlanır.
**1.1. Nöronlar (Sinir Hücreleri) : Sinir sisteminin temel yapı ve görev birimi nörondur. Her bir nöron; hücre gövdesi, akson ve dendirit olmak üzere üç bölümden oluşmaktadır. Hücre gövdesi nöronun ana bölümüdür. Dendritler kısa dallardır ve normal olarak çevreden aldıkları uyarıları sinir gövdesine doğru iletirler. Akson uyarıları sinir hücresinden uzaklaştıran tek, uzun sinir lifidir. Sinir hücrelerinin temel fonksiyonu sinirsel iletiyi sağlamaktır. Aksonların büyük kısmı myelin kılıfla çevrilmiştir. Bu zar çevre ile aksonu birbirinden yalıtırsa da, kendisi asıl ileten bölümdür ve lipoid bir maddeden yapılmıştır. Periferik sinirlerin aksonlarının çevrelendiği bu kılıfa Schwann
kılıfı denir. Schwann hücreleri tüm periferik sinirlerde olmasına karşın merkezi sinir sisteminde bulunamaz. Schwann kılıfında aksonun belirli alışverişine yarayan boğumlar (Ranvier boğumları) vardır. İleti bu boğumlarda, bir taraftaki miyelinden öbür taraftakine atlayarak gider.
Bir nörondan diğer nörona implus geçişi sinapsta olur. Sinaps, bir nöronun küçük dallarının, diğer bir nöronun çıkıntıları ya da hücresiyle birleştiği yerdir.
Nöronlar üç grupta sınıflandırılır, bunlar; Duyu nöronları, Merkezi sinir sistemi nöronları ve Motor nöronlardır.
**1.2. Merkezi Sinir Sistemi: Merkezi sinir sistemi beyin ve spinal korddan oluşmaktadır. Merkezi sinir sisteminde nöronların çok olduğu bölgeye gri cevher, miyelinli sinir liflerinden zengin olan dokuya da beyaz cevher denir.
**1.2.1. Beyin: Beyin; serebrum (ana beyin), beyin sapı ve serebellum (beyincik) olmak üzere üç bölümden meydana gelmektedir.
**A- Serebrum (ana beyin); merkezi sinir sisteminin cranium içinde yer alan bölümüdür, yaklaşık 1400gr ağırlığındadır. Longitidunal fissür adı verilen çokurla iki hemisfere ayrılır. Transvers fissür yarığı ile de serebrumu serebellumdan ayırır. Serebrumun en dışında serebral korteks bulunur. 2-5mm kalınlığında olan bu zarın histolojik yapısında sinir hücreleri, sinir lifleri, nörologlialar ve kan damarları bulunur. Korteksin altında beyaz cevheri oluşturan lifler bulunur, bu lifler farklı kortikal alanlar ve loblar arasındaki ilişkiyi sağlar ve hemisferlerdeki benzer yapı ve fonksiyon alanlarını birbirine bağlar. Beyin hemisferlerinin her ikiside 4 lobdan oluşur (frontal pariyetal, temporal ve oksipital).
**B- Beyin Sapı: Orta beyin, pons ve bulbus (medulla oblangata) olmak üzere üç bölümdür.
*Orta Beyin: pons ve serebellum ile serebral hemisferlere bağlanır. İşitme ve görme merkezidir. Aynı zamanda duyusal ve motor ileti yoludur. III. veIV. Kraniyal sinirler buradan kaynaklanır.
*Pons: Medulla ve orta beyin arasında bağlantıyı kuran, çıkan duyu ve inen motor traktusların yer aldığı oluşumdur. Orta beyin ile bulbus arasında yer alır. V. ve VII. kranial sinirlerin beyinle bağlantı yeridir. Kalp solunum ve kan basıncını kontrol eder.
*Bulbus (Medulla Oblangata/omurilik soğanı): Ponsdan başlayıp medulla spinalis boyunca devam eder. Beyinden spinal korda motor lifleri ve spinal kordan beyine duyusal lifleri taşır. Sinir lifleri burada çaprazlaştığı için beyinin sağ hemisferi vücudun sol tarafını, sol hemisferi vücudun sağ tarafını kontrol eder. Son dört kranial sinirin ( IX, X, XI, XII) bağlantı yeri medülladır.
Medulla ayrıca kardiyak, solunum, vazomotor merkez, kusma ve hıçkırık merkezlerini de içerir.
**C- Serebellum (beyincik): Serebellum, ponsun arkasında yer alır ve serebral pedünküllerle ponsa bağlanır. Tüm vücut kaslarının hareketlerini ve kasılma zamanını koordine eder. Böylece hareketler aksamadan ve düzgün yapılır. Serebellum; iskelet kaslarının düzenli, koordineli ve yumuşak hareketlerini, ayakta dururken, otururken dengemizi ve kas tonüsü sağlar. İstemli hareketler sebellumun yardımı olmadan da yapılabilir, fakat beceriksiz ve düzensiz olur. Serebellar bozukluk sonucu motor hareket kabiliyetinin bozulmasına "asinerji" ya da "serebellar ataksi" denir. Bu durumda kas hareketleri, sert, hızlı, titrek ve uyumsuzdur. Ayrıca serebellum lezyonlarında serebellar dizatri, dismetri, asinerji, disdiadokinezi ve nistagmus görülür.
**1.2.2. Spinal Kord: Spinal kord vertebral kanal içinde yer alır. Erişkinde ortalama 45 cm uzunlukta, 1 cm kadar genişliktedir. Periferik sinirlerden beyne beyinden alt motor nöronlara uyarıyı iletir. Spinal kord boyunca iki taraflı 31 çift spinal sinir çıkar. Bu sinirlerin 8’i servikal, 12’si torasik, 5’i lumbar, 5’i sakral, 1’i koksigeal sinir çiftleridir. Spinal kord beyin gibi beyaz ve gri maddeden oluşmuştur. Spinal kordun enine kesitinde ortada ―santral kanal‖ bunun etrafında ―H‖ harfi şeklinde gri cevher ve onun etrafında beyaz cevher görülür. Sinirsel uyarıları ileten bu beyaz cevher iletimi inen ve çıkan yollardan oluşmuştur. Bu yollar posterior, lateral ve anterior yollardır.
**1.3. Periferik Sinir Sistemi: Kraniyal sinirler, spinal sinirler ve otonom sinir sisteminden oluşmaktadır.
**1.3.1. Kraniyal sinirler: Tüm kraniyal sinirlerin çekirdekleri beyin sapı içinde yer alır. 12 çift kraniyal sinir vardır. Sinir uyarılarını özel ve genel duyuları göz, yüz, ağız, farinks, larinks ve dil kaslarına iletirler. Kranial sinirler duyusal, motor ve otonom sinirler olarak sınıflandırılırlar.
**1.3.2. Spinal sinirler: Medulla spinaliste 31 çift sinir bulunmaktadır. Bu sinirlerin 8 çifti servikal, 12 çifti torakal, 5 çifti lomber, 5 çifti sakral, 1 çifti koksigeal bölgeden çıkar. Bu sinirlerin her biri iki kökle spinal korda bağlanır. Dorsal (arka) kök ve ventral (ön) kök. Dorsal kök tüm bedene dağılmış olan duyu reseptörlerinden duyu impluslarını alır. Ventral kök ise bezleri, istemli ve istemsiz kasları inerve eden motor sinirlerden ibarettir.
**1.3.3. Otonom sinir sistemi: Otonom sinir sistemi periferik sinir sisteminin fonksiyonel bir bölümüdür. Bazı kranial ve spinal sinirlerden oluşurlar. Kalp, akciğerler, damarlar, sindirim sistemi ve salgı bezlerinin çalışmasını düzenler. İç dengenin düzenlenmesi ve sürdürülmesinden sorumludur. Sempatik ve parasempatik sinir sistemi olmak üzere ikiye ayrılır.
- Sempatik Sinir Sistemi: Sempatik sinirler torakal ve üst lomber segmentlerinden çıkarlar. Sempatik sistem katabolik bir sistemdir. Korku, kavga, saldırı, ağrı gibi strese neden olan durumlarda işlev görür. Asetilkolin ve norepinefrin adı verilen nörotransmitter madde salgılar. Nörotransmitterler vücutta kızarma, avuç içlerinde terleme gibi yanıtların oluşumundan sorumludur.
- Parasempatik Sinir Sistemi: 3, 7, 9 ve 10. kafa çiftleri ve sakral 2-4 sinirlerle santral sinir sisteminden çıkarlar. Parasempatik sistem anabolik bir sistemdir, enerjiyi korur. En önemli işlevi iç organların kontrolünü sağlamaktır. Sakin ve stressiz durumlarda parasempatik sistem asetilkolin salgıladığından kolinerjik sistem olarak da adlandırılır.
***2. SİNİR SİSTEMİNDE VERİ TOPLAMA FİZİK MUAYENE VE TANILAMA
Sinir sistemi hastalığı olan hastanın tanılanması, hekim, hemşire ve diğer sağlık ekibi üyelerinin birlikte yapacakları değerlendirme ile hastaya ve hastalığa ilişkin temel verilerin toplanmasını sağlar. Sinir sistemi oldukça karmaşık bir sistem olduğu için hasta değerlendirmesinde bazı işlevler hekim merkezli, bazıları hemşire ve hekimin birlikte yapacakları değerlendirmeleri kapsar.
Nörolojik muayene sırasında hemşire, hastaya muayenenin izleyeceği sırayı, yapılacak işlemleri, hastanın yapması veya yapmaması gerekenleri açıklamada yardımcı olur.
Sinir sisteminin değerlendirilmesinde üç temel değerlendirme vardır:
**2.1. Öykü Alma
Sinir sistemi hastalığı olan hastanın değerlendirmesinde öykü alma önemli bir adımdır.
Hasta çeşitli nedenlerle sağlıklı öykü veremeyebilir. Bu durumda yakınlarının bilgisine başvurulur. Hasta ile ilgili bilgi alınabilecek tüm kaynaklar sorgulanmalıdır.
• Travma var mı?
• Klinik tablo nasıl gelişmiş?
• Ekstremite hareketleri nasıl?
• Belirtiler ne kadar zamandır mevcut?
• Belirtilerin niteliği ve şiddeti nasıl?
• Önemli başka bir hastalığı var mı?
• Düzenli kullandığı ilaçlar?
• Soy geçmişi: ailede benzer yakınmalar var mı?

**2.2. Fizik Muayene
Nörolojik muayene; genel görünüm muayenesi, mental durum muayenesi, kranial sinir muayenesi, motor muayene, refleks muayeneleri ve duyu muayenesinden oluşur.
**2.2.1. Genel Görünümün Değerlendirilmesi
Yüz ifadesinde değişiklik, alın çizgilerinde silinme, yüzde asimetri, donuk yüz, istemsiz hareketlerin olup olmadığı değerlendirilir.
**2.2.2. Mental Durum Değerlendirilmesi
Mental durumun değerlendirmesine hastanın dış görünüşü, davranışları, giysileri, postürü, hijyeni gözlenerek başlanır. Daha sonra yüksek serebral işlevlerin değerlendirilmesi yapılır. Bunun için hastanın;
Bilinç düzeyi
Oryantasyonu
Konuşma ve dil
Hafıza
Genel bilgiler
Hesap yapma
Muhakeme ve yorum yapma/ ayırt etme yetenekleri değerlendirilir.

**2.2.3. Kafa Çiftlerinin Değerlendirilmesi
Kraniyal sinirlerin değerlendirilmesi yüzün ve boynun her iki tarafında işlevler karşılaştırılarak yapılır. Koku bozukluğu (anterior fossa lezyonlarında görülür) görme alanı değişikliği, tat değişikliği, kornea refleksi kaybı (trigeminal duyu bozukluğunun belirtisi) ve dil hareketlerinde değişiklik olup olmadığı değerlendirilir.
**2.2.4. Motor Değerlendirme
Motor işlevlerin değerlendirilmesinde; kas kitlesi, gücü ve tonüsünün değerlendirilmesi, denge ve koordinasyon değerlendirilmesi, yürüyüş ve postür değerlendirilmesi kullanılır.
Kas kuvveti üç şekilde muayene edilir:
1-Büyük kas gruplarının test edilmesi.
2-Kasların tek tek test edilmesi
3-Parezi testleri (Bu testler, proksimal kas gruplarındaki zaafın hafif olduğu ve kas testleriyle kolayca ortaya çıkarılamadığı durumlarda uygulanır.)
Denge kontrolü için Romberg testi, gövde denge testi yapılabilir.
Romberg testi: Derin duyu kusuru aramak için kullanılan bir testtir. Hasta ayaklarını birlestirdigi halde gözlerini kapayınca dengesi bozulur, oldugu yerde sallanmaya başlar.
Gövde denge testi: Hasta oturur pozisyonda iken dengede durup duramadığı, desteksiz dik oturup oturamadığı, hafif eğildiğinde tekrar dik pozisyona gelip gelemediği kontrol edilir.
Koordinasyon testi için hızlı değişen hareketler testi, parmak-burun testi, diz-topuk testi, tandem yürüyüşü (Ayak- ayak önüne koyarak tek çizgi üzerinde yürümesi istenir) testi yaptırılır.
Yürüyüş ve postür değerlendirilmesinde öncelikle hasta, oda içinde ileri-geri yürütülerek postüru, vücut bölümlerinin hareketi ve adım atışları gözlenir.
**2.2.5. Reflekslerin Değerlendirilmesi
Tendon refleksi, yüzeyel refleksler ve patolojik reflekslerin olup olmadığı değerlendirilir. Tendon refleksleri refleks çekici ile ilgili tendona vurularak değerlendirilir. Değerlendirmede 0 puan yanıt yok, 4 puan çok canlı, hiperaktif yanıtı ifade eder ki bu kasta kontraksiyonlarla birlikte olabilir ve çoğunlukla hastalık belirtisidir.
**2.2.6. Duyuların Değerlendirilmesi
Yüzeyel (ağrı, dokunma, ısı duyuları), ve derin duyular (fasia, kas, kemik vb. derin dokulardan gelen, derin basınç, ağrı ve vibrasyon duyuları) sağ, sol ve üst bölgelerin simetrik noktalarında kıyaslanarak değerlendirilir.
**2.3. Tanı Yöntemleri
Sinir sistemi hastalıklarının tanısı için yapılacak incelemelerde hemşire hastanın yapılacak girişimler hakkında eğitilmesi, desteklenmesi, işlem öncesi hazırlık ve işlem sonrası izlemden sorumludur.
**2.3.1.GiriŞimsel Olmayan Tanı Testleri
Kafatası ve Spinal Kord Radyografisi: Kafatası ve spinal kanalla ilgili kemik yapıların biçim ve boyutlarını, yeni doğanda stürların yapıları, kemik kırıkları ve defektleri gibi patolojileri incelemek amacıyla uygulanır. Hastaya işlemin nasıl yapılacağı anlatılarak işlemden önce hastanın saçlarının toplanması ve metal cisimlerin (saç tokası, kolye vb.) çıkarılması söylenir.
Bilgisayarlı Tomografi (BT): Bu işlem düşük dozda radyasyon ışınları kullanılarak SİNİR SİSTEMİ yapılır. BT ile dokuların yoğunluğu, intrakranial kanama ve lezyon bölgeleri, serebral ödem, yer kaplayan oluşumlar vb. tespit edilir. Noninvaziv olması, çok kısa sürede sonuç alınması, çoğunlukla radyoopak madde kullanılmadan uygulanması avantajları arasındadır. İşlemden önce hemşire hastayı;
— Saçlarının temiz olması ve saç tokası varsa çıkarılması,
— Baş ve boyundaki takıları, metal cisimleri çıkarması konusunda bilgilendirmeli,
— Radyo opak madde verilecekse hastanın bu maddeye karşı alerjisinin olup-olmadığını belirlemek için deri testi yapmalı,
— İşlem hakkında hastaya bilgi vermelidir.
*Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG): Teknolojik olarak MRG görüntüleri metal bulunmayan özel bir odada kuvvetli manyetik alan kullanılarak elde edilir. Diğer tanı testlerine göre beyin dokusu ile ilgili anomalileri saptamada daha etkili bir yöntemdir. Radyoopak madde kullanılmadan beyin damarlarının yapısı ile ilgili görüntüleme olasılığı sağlaması avantajlarından bir diğeridir. MRG ağrısız bir işlemdir fakat hasta manyetik alandan gelen yüksek frekanslı sesler duyar.
Bu işlem hamilelere uygulanmaz. Hastanın takılarının, demir implantının, bakır ve ortopedik araçların, kalp pilinin ve insülin pompasının olmaması gerekir. İşlem öncesinde ve sonrasında herhangi bir diyet kısıtlaması bulunmamaktadır.
*Positron Emisyon Tomografi (PET): Bilgisayar temelli bir görüntüleme yöntemidir ve organların işlevi hakkında bilgi verir. PET ile bölgesel serebral glukoz metabolizması değerlendirilebilir. PET, BT ve MRG’e göre daha sessiz bir yöntemdir.
Hemşire hasta ve yakınlarına işlem öncesi bilgi vermeli, hastaya işlemden dört saat önce aç kalması gerektiğini söylemelidir. Diabetes mellitusu olan hastaların kan şekerinin 150 gr/dl’nin altında tutulması gereklidir.
*Elektroensefalografi (EEG): Beynin elektriksel aktivitesini kaydeden bir yöntemdir. Elektrotlar denilen küçük diskler ileti jeli ile kafa derisi üzerine özel noktalara yerleştirilirler. Hasta uyanık ve uyuyor iken uygulanabilir ve işlem ağrılı değildir. EEG ile merkezi sinir sistemi hastalıkları, metabolik hastalıklar, ilaç toksikasyonları ve beyin ölümü değerlendirmesi de yapılır.
Hemşire işlem öncesi hasta ve yakınlarının işlem hakkında bilgilendirmelidir. SİNİR SİSTEMİ
Hastaya işlemden önce saçlarını uygun bir şampuanla yıkaması, yıkadıktan sonra elektronların yapışmasını engelleyebilecek, krem, jöle, sprey kullanmaması gerektiği söylenmelidir.
İşlemden 24–48 saat önce hastanın önceden kullandığı antidepresan, antikonvülzan, ilaçlar kesilmeli, çay, kahve gibi uyarıcı içecekler alınmamalıdır.
İşlemden önceki gece hastanın geç uyuyup, sabah erken kalkması sağlanarak hastanın işlem sırasında uyuması kolaylaştırılmalıdır.
İşlem için hasta bir yatağa yatırılır ya da oturtulur. İşlem yaklaşık 40–60 dk sürebilir.
*Evoked Potansiyel (EP): EP incelemeleri hastaya çeşitli uyarılar verilirken beyin dalgalarının incelendiği bir EEG inceleme yöntemidir. Serebral hemisferler ve beyin sapının işlevlerini değerlendirmede kullanılır. İşlem için hazırlık ve işlem sonrası izlem EEG de olduğu gibidir.
**2.3.2. GiriŞimsel Tanı Testleri
*Lomber Ponksiyon (LP): Aseptik teknikle lomber subaraknoid aralığa içi boş mandrenli
bir iğneyle girilerek yapılan bir inceleme yöntemidir.
LP tanı ve tedavi amaçlı olarak kullanılır.
Tanı amaçlı LP:
BOS basıncını ölçmek,
Labaratuvar incelemesi için BOS örneği almak
BOS akışında bir engellenme olup-olmadığını ölçmek
Radyo opak mede vermek için yapılır.

Tedavi amaçlı LP:
Bazı cerrahi girişimlerde spinal anestezi için
Antibakteriyel, sitostatik ya da diğer intratekal yolla verilmesi için uygulanır.

Kontrendike olduğu durumlar; LP obstrüktif hidrosefalide, kitle nedeniyle oluşan basınç artışında, kanama diyatezlerinde, lokal deri ya da epidural enfeksiyonlarda yapılmaması gerekir.
İşlemden önce hastanın mesanesi boşaltılarak yapılacak işlem anlatılır. Diyette bir kısıtlama ve peremedikasyon gerekmez. Yapılacak işlem hakkında ve işlemin uygulanması sırasında sakin olması ve hareket etmemesi konusunda hastaya bilgi verilir, hastanın yazılı izni alınır. SİNİR
İşlemin Uygulanışı: Lomber 3–4 ya da 4-5 vertebralar arasından girilerek BOS alınır. BOS basınç, kan, enfeksiyon, hücre miktarı, glukoz, protein yönünden incelenir. Hasta yatağın kenarına sırtı doktora gelecek şekilde yan yatırılarak bacaklarını karnına doğru çeker. Cilt uygun bir antiseptik ile silinir, lokal anestezi yapıldıktan sonra iğne ile subaraknoid aralığa girilir. Bu sırada hastanın hareket etmemesi gerekir. İşlem sırasında iğnenin sıvıda yaptığı dalgalanma ve bacak ya da kalçaya giden sinire hafif dokunması nedeniyle bacak ağrısı ve işlemden sonra baş ağrısı olabilir.
İşlem sonrası; hasta 2–3 saat yan yatar pozisyonda tutulur. Daha sonra yatağında 6–24 saat sırt üstü pozisyonda yatırılarak baş ağrısı yönünden izlenir. Hasta nörolojik ve yaşamsal bulgular yönünden izlenerek sırt ağrısı, sırtın alt kısmında ağrı ve uylukta spazm, geçici kusma ve ateş gibi belirtiler yönünden izlenir.
*Elektromiyografi EMG: İskelet kaslarına elektriksel uyarı verilerek kasların ve sinirlerin bu uyarıya yanıtının değerlendirilmesi yöntemidir. İncelenecek kasa bir iğne ve deriye elektrot yerleştirilerek verilen elektriksel uyarı ile kasın kasılma ve gevşeme durumu osiloskop yardımı ile değerlendirilir. İşlemden önce hastaya işlemin amacı açıklanarak, iğnenin kasa yerleştirilmesi sırasında intramüsküler enjeksiyon ağrısına benzer ağrı, elektriksel uyarı verildiğinde ve işlem bittikten sonra değerlendrime yapılan kasta kısa süreli ağrı olacağı konusunda bilgilendirilir.
*Serebral Anjiografi: Radyo opak kontrast maddenin enjeksiyonunun ardından serebral
damarların incelenmesi işlemine serebral anjiyografi denir. Anjiografi daha çok vasküler bozukluklar, tümör ve apse gibi yer kaplayan lezyonların tanılanmasında kullanılır.
İşlemin Uygulanışı:
- Son 8 saat içinde hastanın katı besin almaması, işlemden 4–6 saat öncesine kadar sıvı alması istenir
- Hasta işlem odasında bulunan sedyeye supine pozisyonunda yatırılır ve başının altına ince bir yastık konulur.
- Hastaya kontrast madde verilirken ağzında acı bir tat ve sıcaklık hissedebileceği, bu sırada başını hareket ettirmemesi gerektiği anlatılır.
- İşlem uygulanırken hastaya her aşamada bilgi verilmelidir.
- Hastaya damar yolunun açık kalması için serum fizyolojik verilir.
- Batikon ile femoral bölgenin temizliği yapılır.
- Femoral bölgeye küçük bir kesi yapılır. Bu bölgeden femoral ertere kalın intraket takılır. İntraket içinden klavuz tel gönderilip, intraket çıkarılarak yerine kateter takılır.
- Katetre sağ internal karotis artere gönderilip, kontrast madde verilerek serebral arterleri gözlemek için seri halde filmler çekilir.

İşlem sonrası bakım:
- İşlem sonunda hastanın 24 saat yatak istirahatında kalması, günlük yaşam aktivitelerini yatakta karşılaması, sınırlılıkları dahilinde bol sıvı alması önerilmelidir.
- Hastanın yaşam bulguları sık aralarla takip edilir
- İşlem yapılan bölge kanama, ısı kaybı, uyuşukluk yönünden izlenir
- Hastanın aldığı-çıkardığı takip edilir.
- Hastanın 4-6 saat sonra beslenmesi, 24 saat sonra mobilize olması sağlanır.
- İşlem sonrasında baş ağrısı görülebilir, hekim istemine göre analjezik verilir.

**3. SİNİR SİSTEMİ HASTALIKLARI
3.1. Kafa İçi Basıncı Artma Sendromu (KİBAS)
3.1.1. Tanım: Beyin, kan ve BOS kafa içi basıncını oluşturan temel yapılardır. Normalde beyin dokusu 1400 gr ağırlığında olup sinir sisteminde dolaşan kan hacmi 75 ml, BOS hacmi 75 ml’dir. Beyin ventrikülleri içerisindeki serobrospinal sıvının basıncı intrakraniyal basınç veya kafa içi basıncı olarak tanımlanır. Normalde kafa içi basıncı 80-180 mm/H20 veya 0-15 mm/Hg arasında değişir. Bu değerlerin üzerine çıktığında kafa içi basıncı artar ve bu durum KİBAS olarak tanımlanır.
**3.1.2. Etiyoloji:
**Yer kaplayıcı lezyonlar: Kafa içi tümörleri, travmaya bağlı veya spontan kafa içi hematomları, kafa içi apseleri sayılabilir.
**Hidrosefalik Serebrospinal sıvının salgı-dolaŞım-emilim mekanizmasının herhangi bir yerinde değişik nedenlerle meydana gelen bozukluk sonucu miktarının fazlalaşması
**Beyin Ödemi: Beyinde yer kaplayan oluşumların çevresinde meydana gelen ödem, beyin hipoksi ve anoksisi, menenjit ve ensefalit gibi enfeksiyonlar, kurşun, kalay vb. nedenlerle meydana gelen entoksikasyonlar, üremi, karaciğer yetmezliği v.b metabolik bozukluklar, beyin venöz dönüşünün engellendiği durumlar ve beyin enfarktüsü beyin ödemine neden olan faktörlerdir. SİNİR SİSTEMİ
**Kraniyostenozis: Kafa süturlarının erken kapanması ve beyin gelişmesine uymaması sonucu kafa içi basıncın artmasıdır.
**3.1.3. Klinik Belirtileri: KİBAS’ın beyin işlevlerinde bozulmaya neden olması nedeniyle ortaya çıkan belirtilerini erken evre bulguları ve geç evre bulguları olarak sınıflandırabiliriz.
**Erken evre bulguları: Bilinç düzeyi değişikliği ve bunu izleyen solunum ve vazomotor işlev bozukluklarıdır. Hastada birden ortaya çıkan bilinç bozukluğu, huzursuzluk, konfüzyon, motor yanıtta bozulma, pupillerde dilatasyon, solunum ritmi ve biçiminde değişiklik KİBAS’in erken evre bulgularıdır. Baş ağrısı, diplopi, bulanık görme, bulantı, fışkırır biçimde kusma, Cheyn-Stokes tipi solunum, başlangıçta hipotalmusun etkilenmesine bağlı beden ısısında artış, daha sonra düşme KİBAS da görülebilecek diğer bulgulardır.
**Geç evre bulguları: Bradikardi, nabız basıncıda artma ve sistolik basınçta artama bulgularının birlikte görüldüğü Kuşing triadı bulguları KİBAS’lı hastalarda otoregülasyon mekanizmasının bozulduğunu gösteren geç bulgulardır. KİBAS uzun süre devam eder ve müdahale edilmezse tentoryum ya da foramen magnumda ölümle sonuçlanabilen herniasyona (fıtıklaşma) neden olabilir. Bu üç şekilde olabilir:
• Falks herniasyonu: Falks beyin hemisferlerini birbirinden ayıran orak şeklinde duamater uzantısıdır. Beynin bir tarafındaki lezyon beyni diğer karşı tarafa doğru iter buna falks herniasyonu denir.
• Tentoryal herniasyon: serebrum serebellum ve oksipital lob arasında kalınşlaşarak devam eden tentoryum vardır. Bunun üzerindeki bir lezyon beyin dokusunu iterek tontoryum bitiminden fıtıklaşma meydana getirir. KİBAS belirtilerine ek olarak gözün dışa kayması ekstremitelerde rijidite görülür.
• Foramen magnum herniasyonu: beyin sapındaki oluşumların kafa kemiklerinin bitimi ile servikal vertebraların başlangıç bölgesinde bulunan foremen magnumdan aşağı doğru fıtıklaşmasıdır. Beyin sapında yer alan hayati merkezlerin kemik yapı arasında sıkışması nedeniyle hayati önemi vardır.

**Tedavisi: KİBAS acil bir durum olduğu için uygun tedaviye hemen başlanması önemlidir. İlk yapılacak girişim girişimsel yöntemlerle kafa içi basıncının izlenmesidir. Aynı zamanda kafa içi basancında artışa neden olan serebral ödemin azaltılması, BOS hacminin azaltılması ve serebral kan akımını azaltarak serebral kanlanmanın sürdürülmesi nöbet oluşumunun önlenmesi önemlidir. Bu amaçla ozmotik diüretikler,
kortikosteroidler ve antikoagülanlar kullanılır. Sıvı alımı kısıtlanır, BOS drenajı arttırılır, beden ısısı kontrol altına alınır, sistemik kan basıncı ve oksijenlenme normal düzeyde sürdürülür. Hücrelerin metabolik gereksinimi azaltılır. Hiperventilasyon kontrol altına alınır.
3.1.4. Olası HemŞirelik Tanıları: KİBAS’ lı hastada tanılama doğrultusunda saptanabilecek hemşirelik tanıları:
• Serebral doku kanlanmasında bozulmaya bağlı “Kafa İçi Basıncında Artma”
• Bilinç düzeyi değişikliğine bağlı “Hava Yollarının Temizlenmesinde Yetersizlik”
• Bilınç düzeyi değişikliğine bağlı “Yaralanma Riski”
• Hareketsizlik, girişimsel kateterler ve kortikosterid kullanımının immün sitemi baskılamasına bağlı “Enfeksiyon Riski”
• Ağız solunumu, farinks refleksi kaybı, ve sıvı alımındaki değişikliğe bağlı “Oral Mukoz Membranlarda Bozulma”
• Hareketsizliğe bağlı “Deri Bütünlüğünde Bozulma Riski”
• Hipotalamusun hasarına bağlı “Isı Düzenlemesinin Bozulması”
• Nörolojik duyu kusuru ve kontrolün bozulmasına bağlı “İdrar Boşaltımında Bozulma” (inkontinans ya da retansiyon)
• Bilinç düzeyinde değişiklik metabolik gereksinimleri azaltmak için barbitürat kullanımı ve hareket kısıtlılığı nedeniyle “Kendine Bakımda Günlük Yaşam Aktivitelerini Yerine Getirmede Yetersizlik”

**3.1.5. HemŞirelik Bakımı: Bilinç düzeyi değişikliği olan hastanın bakımında uygulanacak hemşirelik girişimlerinin yanı sıra KİBAS’lı hastaya yönelik hemşirelik girişimleri:
• Hastanın KİBAS bulguları (baş ağrısı, bulantı, kusma, pupil ödemi, diplobi vb.), mental bulguları (huzursuzluk, ajitasyon, irritabilite, disoryantasyon vb) ve bilinç düzeyi izlenmelidir.
• Yaşam bulguları sık aralıklarla değerlendirilmelidir.
• Serebral ödemi azaltmak ve nöbetlerin oluşumunu kontrol altına almaya yönelik olarak önerilen ozmotik diüretik, kortikosteroid ve antikonvülzan tedaviler önerildiği şekilde uygulanarak etkileri gözlenir. Tedaviye karşın hastanın kafa içi basıncında düzelme olmaz, nöbet geçirirse tedavinin tekrar düzenlenmesi için hekime haber verilir.
• Hastada kafa içi basıncında artışa neden olabilecek konstipasyon ve gerginliği önleyecek ilaç tedavisi uygulama konusunda hekimle işbirliği yapılır.
• Hastanın pozisyonu değiştirirken kafa içi basıncında artışa neden olabilecek şiddetli döndürme, boyunu fleksiyona getirme gibi hareketlerden kaçınılır. Baş 30º 40º yüksek tutulur. Karın içi göğüs kafesindeki basıncı arttırarak kafa içi basıncın artışa neden olabileceği için kalçanın aşırı f1eksiyonundan kaçınılmalıdır.
• Hava yollarının tıkanıklığını gidermek için aspirasyon uygulaması kafa içi basınç da artışa neden olabileceği için aspirasyondan önce, aspirasyon sırasında ve sonrasında hastaya oksijen vermek, aspirasyon işlemini on saniyeden uzun süre uygulamamak gibi ilkelere dikkat edilmelidir.
• Beden ısısında yükselmenin kafa içi basıncı artışının erken bulgusu olduğunu unutmamalı ve bu konuda izlem ve beden ısısı yükselmesi durumunda hekime bildirme konusunda gerekli dikkat gösterilmelidir.
• Lavman, ıkınma, öksürme, hapşırma, nazotrekeal aspirasyon gibi zorlayıcı işlemlerden kaçınmak gerekir.
• KİBAS olan hastada acilen ventriküler ponksiyon yapılabilir, lomber ponksiyon herniasyonların gelişmesine sebep olabileceğinden sakıncalıdır.
• Baş ağrısı için sakıncası yoksa asetilsalisilik asit, kafein verilebilir. Solunumu deprese eden ilaçlar, sedatifler sakıncalı olabilir.
• Kafa içi basıncın girişimsel yöntemlerle izleminde, drenaj torbalarının ve kateterlerin değiştirilmesi sırasında steriliteye dikkat ederek enfeksiyon gelişimi önlenmelidir.

**3.2. Serebro Vasküler Olay (SVO)
3.2.1. Tanım: Dünyada en sık görülen ve en çok sakatlıkla sonuçlanan bir nörolojik sorun olan serebro vasküler hastalık (SVO) için, inme, stroke, appoplexy terimleri de kullanılmaktadır.
Travma dışındaki bir nedenle beyne gelen kan akımının kısa veya uzun süreli yetmezliğine bağlı olarak ortaya çıkan iskemik veya hemorajik beyin hastalıklarına serebrovasküler hastalık denir.
3.2.2. Etiyoloji: Serebrovasküler hastalıklar etyolojide yer alan faktörlere göre klinik olarak iki gruba ayrılır.
1- İskemik (tıkayıcı) inme
a) Tromboz
b) Emboli
2- Hemorajik (kanayıcı) inme
**1- İskemik (tıkayıcı) İnme:
Beynin bir bölgesine kan sağlayan atardamarın daralması veya tıkanması sonucu o bölgeye kan gitmemesi nedeniyle gelişen patolojik duruma iskemik inme denir.
Tüm inmelerin yaklaşık % 80-85’i iskemiye bağlıdır.
İskemik inmede iki ana neden söz konusudur.
a) Tromboz
b) Emboli
a) Tromboz: Tromboz serebral iskeminin en yaygın tipidir. Serebral infarktlar çoğu kez aterosklerotik bir damarın tıkanması sonucu ortaya çıkarlar. Buna tromboz denir. Tıkanma serebral damarların servikal veya intrakranial bölümünde olabilir. Burada beyin kan akımında yavaşlama, damar yapısında değişiklikler, koagülasyon bozuklukları ile hiperlipidemi vb. risk faktörleri hazırlayıcı rol oynarlar.
**Belirti ve bulgular: Trombozda hastanın zaman zaman el, kol ve bacağında gelip geçici uyuşmalar, hemipleji, afazi görülür.
**b) Emboli: Serebral embolilerin en önemli kaynağı aterosklerotik bir plaktan veya kalpten kalkan embolilerdir. Aterosklerotik embolilerde risk faktörleri tetikleyici rol oynayabilir. Kardiak kaynaklı embolilerde atriyal fibrilasyonlar önemli bir etkendir. İskemik beyin damar hastalıklarının %15’inin anemnezinde atriyal fibrilasyon öyküsü vardır. Embolik infarktlar hiçbir uyarıcı belirti vermeden saniyeler veya dakikalar içerisinde hızla gelişir.
Beyin damarlarının sık rastlanan iki tıkayıcı hastalığı Wallenberg sendromu ve Lakuner sendromudur.
**Wallenberg sendromu: Posterior inferior serebellar arter dallarının infarktüsü sonucu retüküler formasyonda, pramidal sistemde yaygın lezyonlarla dizziness (sersemlik), vertigo, bulantı, kusma, hiçkırık, hemiataksi, disfaji,dizartri, aynı taraf yüz ve kolda duyu kaybı, pitozis, nistagmus gibi semptomlarla gelişen tablodur.
**Lakuner sendromu: Beyin tabanındaki derin arterlerin, pons ile orta beyin arasındaki baziller arterin infarktüsü olup yüz, kol ve bacak paralizisi, dizartri ve el hareketlerinin beceriksizleşmesi gibi belirtiler verir.
**2- Hemorajik (kanayıcı) İnme: Hemorajik inmede beyindeki bir damarın yırtılması sonucu beyin dokusunun içine veya beyni çevreleyen zarların arasına kanama olur. Tüm inmelerin yaklaşık %15- 20’ini oluşturur.
Beyin kanamasında ölüm oranı damar tıkanmasına göre daha yüksektir. Belirtiler genellikle ani başlar ve hasta hızla kötüleşir. Şiddetli baş ağrısı, bulantı-kusma gelişebilir. Kanama nedenleri arasında anevrizma, hipertansiyon, diyabet, kollajen doku hastalıkları ve travmalar sayılabilir. Yetişkinlerde en önemli neden hipertansiyondur.
Beyin kanamasının tipleri aşağıdaki şekilde sınıflandırılabilir;
**a) İntraserebral Kanama: Kanama beyin içinde olur. İntraserebral kanamaların en yaygın nedeni hipertansiyon ve arteriyosklerozdur. Akut mortalite oranı yüksektir. Fakat hemoraji sonrası ilk iki veya üç ay sonrası sıklıkla hızlı bir nörolojik iyileşme gösterirler.
Hastada yüz kırmızıdır, hırıltılı solunum vardır, hasta koma halindedir, baş ve gözler kanama olan tarafa doğru çevrilmiştir.
**b) Subaraknoid Kanama: Ani olarak subaraknoid mesafeye olan kanamalardır. Rastlanan en sık nedeni anevrizma kanamalarıdır. Genellikle genç ve orta yaşlarda görülür.
Anevrizmaların % 90’ından fazlası rüptüre oluncaya kadar semptom vermezler ve bir kez rüptüre olduklarında subaraknoid kanamanın karakteristlik semptom ve bulgularından ibaret bir spekturum meydana gelmesine neden olurlar. Bunlar arasında başağrısı, ense sertliği, şuur seviyesi bozuklukları, çeşitli fokal nörolojik bozukluklar, bulantı-kusma ve fotofobi sayılabilir.
**c) Epidural Kanamalar: Genellikle kafa travmalarından sonra kanın duramater ile kemik arasında toplanmasıdır. Travmadan hemen sonra hastanın bilinci kapanmış olabilir. Travmanın ilk etkisi geçtikten sonra hastanın kısa bir süre bilinci açıktır, hematom büyüdükçe giderek artan bir bilinç kaybı gelişir. Göz dibinde staz, kanama görülür.
d) Subdural Hematom: Subdural hematom ( venöz kanama) da kan duramater ile araknoid arasında toplanır. Epidural kanama hızlı ilerler, fakat subdural kanama daha yavaş ilerler. Subdural hematomda da neden bir travmadır. Belirtiler epidural hematom belirtileri gibidir ancak daha yavaş ilerler.
**3.2.3. Risk Faktörleri: SVO’da risk faktörlerini kesin ve olası risk faktörleri olarak 2’ye ayırabiliriz. Kesin risk faktörleri ise modifiye edilemeyen (düzeltilemeyen) risk faktörleri ve modifiye edilebilen (düzeltilebilen) risk faktörleri şeklinde iki başlık altında incelenebilir.
**a) Kesin Risk Faktörleri: Yaş, cinsiyet, ırk ve aile öyküsü modifiye edilemeyen risk faktörleridir. Hipertansiyon, diabetes mellitus, kalp hastalıkları, hiperlipidemi, sigara, asemptomatik karotis stenozu ve geçici iskemik atak (GİA) ise modifiye edilebilen risk faktörleridir.
**b) Olası Risk Faktörleri: Alkol kullanımı, obezite, fiziksel inaktivite, oral kontraseptif kullanımı, koagülasyon bozuklukları ve migren olası risk faktörleri arasında sayılabilir.
*Tedavisi: İnmeli hastanın tedavisi önleme ve akut evre tedavisi olmak üzere iki ana başlık altında incelenmektedir.
*Önleme Tedavisi: Trombolitik inmede önleme tedavi olarak hipertansiyonun ve diyabetes mellitus’un kontrol altına alınması şeklindedir. Kardiyojenik kökenli inmede atriyal fibrilasyonlu hastalar için antikoagülan ve altta yatan nedenin tedavi edilmesini içerir. İntreserebral hemorajide ise hipertansiyonun kontrol altına alınması ve kanama riski olan anevrizmalı hastalarda cerrahi tedavi şeklinde uygulanmaktadır.
Akut Evre Tedavisi: Trombolitik tedavi olarak antikoagülasyon tedavisi uygulanır. Antikoagülasyon tedavisi hemorajik inme dışındaki inmelerde uygulanmaktadır. Beyin kan akımının ve kafa içi basınç artışı bulgularının yakından izlenmesi tedavi ve hasta izleminde dikkat edilmesi gereken konulardır. Bu dönemde osmotik diüretikler kullanma (mannitol) PaCO2’yi 30–35 mm/HG düzeyinde sürdürme, kafa içi basıncı azaltıcı girişimlerde bulunma uygulanabilecek diğer tedavilerdir.
**3.2.4. Olası HemŞirelik Tanıları: SVO’lu hastada tanılama doğrultusunda saptanabilecek hemşirelik tanıları:
• Trombüs, emboli, kanama, ödem ya da vazospazma sekonder beyin kan akımının azalmasına bağlı ―Doku Perfüzyonunda Değişme (serebral)‖
• Salgıları atamamaya bağlı “Hava Yollarının Temizlenmesinde Yetersizlik”
• Yaygın güçsüzlük, kas atrofisi ya da felçli ekstremitelere bağlı ―Fiziksel Hareket Bozukluğu”
• Tutulan kasların zayıflığı ya da felcine bağlı “Yutma Bozukluğu”
• Boşaltım uyarısının bozukluğuna bağlı “Üriner Boşaltımda Bozulma”
• Sol hemisfer kaynaklı felce bağlı “Sözel İletimde Bozulma”
• Beynin duyusal bütünlüğü ve iletiminde bozulmaya bağlı ―Duyusal Algılamada Bozulma”
• Hastalığının nedeni, risk faktörleri, rehabilitasyon gereksinimine bağlı “Bilgi Eksikliği”

**3.2.5. HemŞirelik Bakımı:
• İntrakranial basınçta artma ve ciddi hipertansiyon gibi yaşamı tehdit eden komplikasyonların önlenmesi ve inmenin etkilerinin belirlenmesi için Glaskow Koma Skalasına göre nörolojik durum izlenir ve kaydedilir.
• Hastanın geçmişte var olan sistemik sorunlarının bilinmesi gerekir (hipertansiyon, sigara kullanımı ve pulmoner hastalıklar).
• İnme kalp ileti sisteminde değişikliklere ve disritmiye neden olabileceğinden gerektiğinde yaşam belirtileri ve EKG izlenip, değişiklikler kaydedilir.
• Serebral ödem nedeniyle sıvı dengesi düzenlenmelidir. Aldığı çıkardığı sıvı takibi dikkatli bir şekilde izlenmelidir.
• Hekim istemine göre sıvı kısıtlaması veya replasmanı yapılır.
• Solunum hızı, derinliği ve sekresyon çıkarma yeteneği gözlenmelidir.
• Yutma refleksi yoksa aspirasyon riskinden dolayı oral beslenmek sakıncalıdır. Yutma refleksinin varlığı araştırılır.
• Beslenme sırasında aspirasyonu önlemek için baş yükseltilmelidir.
• Beslenme sonrası besin toleransı değerlendirilmelidir.
• Yemeklerden sonra baş 30–45 C yüksekte tutulmalıdır.
• İnmenin akut evresinde mesane kontrol yetersizliği sonucu inkontinans gelişebilir. Uzun süreli sonda kullanımı idrar yolu enfeksiyonlarına sebep olabileceğinden bu hastalara aralıklı sonda takma programı uygulanabilir.
• Ödem, siyanoz, yüzeysel solunum gibi solunum sıkıntılarını gösteren belirtiler gözlenir.
• Arter kan gazları izlenerek PaO245 mmHg ise solunum yetmezliği bulgularına dikkat edilir.
• Sekresyon drenajını hızlandırmak amacıyla derin solunum ve öksürme egzersizleri için hasta desteklenir. Sakıncası yoksa sıvı alımı 3000–4000 cc/gün olacak şekilde ayarlanır.
• Biriken sekresyonları çıkarmak için gerektiğinde hasta aspire edilir.
• Yetersiz solunum durumunda hekim istemine göre uygun mukolitik/ekspektoranlar verilir.
• Hasta KİBAS açısından gözlenir ve bakımı buna göre planlanır. Kafa içi basıncı artırmamak için gereksiz ve aşırı hareketler engellenir, boyun çevresinde sıkan giysiler varsa gevşetilir.
• SVO da bilinçsiz hasta bakımı aynen uygulanır.
• Pozisyon değişikliğinin her 2 saatte bir yapılması ancak hemiplejik tarafa 20 dakikadan da uzun süre yatırılmaması gerekir.
• Üst ve alt ekstremitelerde güçsüzlüğün derecesi belirlenerek aktif ve pasif hareketler (ROM egzersizleri) sürdürülür.
• Günde 15–30 dk prone pozisyonu verilmelidir.
• Fleksiyon kontraktürlerini önlemek için hasta uzun süre oturtulmamalıdır.
• Hastanın elinin fonksiyonel pozisyonda olmasını sağlamak için el topu kullandırılır.
• Omuz addüksiyonunu önlemek için etkilenen tarafın aksilla altına küçük bir yastık konulur.
• Ayağın dorsifleksiyonunu önlemek için ayak ateli veya kum torbasından yararlanılabilir.
• Cilt bütünlüğü yönünden hasta sürekli değerlendirilir,
• Bası yaralarını önlemek için etkilenen bacağı, topuğu yatağın üstünde tutulur,
• Basıncı azaltıcı havalı yastıkların kullanılması gerekir.
• Hasta ile konuşurken basit, açık ve kısa cümleler kullanılması gerekir. Aileyi iletişim konusunda desteklemek, afazi (konuşma bozukluğu) konusunda bilgi vermek ve iletişim metotlarını öğretmek gerekir.
• Hastanın cildinin duyusal algılama yeteneğinin (sıcak, soğuk, basınç) değerlendirilmesi gerekir.
• Emosyonel durum, kontrol kaybı, iletişim bozukluğu, bilişsel değişiklikler ile ilgili hasta ve yakınları bilgilendirilir.
• Hastaya bakım veren kişilerin bakım bilgisi hakkındaki soruları cevaplandırılır.

**3.3. Parkinson
3.3.1. Tanım: Parkinson hastalığı, dopamin eksikliğinin neden olduğu dejeneratif nörolojik bir hastalıktır ve titreme, bradikinezi, kas rijiditesi ile karekterizedir.
**3.3.2. Etiyoloji: Kesin etyolojik nedeni saptanamamıştır. Ancak ileri yaş, genetik yatkınlık, toksinlere maruziyet ve oksitatif mekanizmalardaki anormalliklerin kombinasyonu sonucu geliştiği düşünülmektedir. Parkinson ileri yaş hastalığıdır ve ilk belirtiler çoğunlukla 60’lı yaşlarda başlar. Erkeklerde görülme sıklığı kadınlara göre biraz daha fazladır. Ortalama yaşam süresinin uzamasına bağlı yaşlı nüfusun artmasına paralel olarak parkinsonlu hasta sayısı tüm ülkelerde giderek artmaktadır.
**3.3.3. Klinik Belirtileri: Parkinson hastalığının tremor, kas rijiditesi, bradikinezi ve akinezi olmak üzere dört ana belirtisi vardır.
**Tremor (Titreme) : Hastalığın ilk belirtisidir ve hastaların %70’inde tek taraflı tremor vardır. Hastanın başparmak ve işaret parmağının para sayma ya da hap yapma hareketine benzer statik hareket görülür. Tremor istirahatte belirgin görülüp, hasta bir harekete başladığında yok olur. Hasta uykudayken tremor tamamen düzelir. Tremor diyafragma, dil, dudaklar ve çeneyi etkileyebilir. Nadiren başın aşağı-yukarı hareketi şeklinde görülebilir. Yorgunluk ve heyecanla tremor artar.
**Rijidite (Kas sertliği): Ekstremitelerde pasif hareketlere karşı oluşan dirençtir. Kas rijiditesi hastanın yapacağı hareketlerde daha fazla efor sarf etmesine yol açar. Hasta pozisyonunu değiştirmekte, harekete başlamakta güçlük çeker. Oturduğunda ayaklarında ve bacaklarında ödem gelişir. Kaslarda hassasiyet ve acı, yorgunluk ve sızlama duyusu ve baş, omuz ve bacaklarda ağrıya neden olur. Fizik muayenede el bileği ve dirsek eklemi hareket ettirilmeye çalışıldığında gözle görülmeyen tremorun rijiditeye eklenmesiyle pasif harekete karşı kesintili direnç oluşur(dişli çark).
**Bradikinezi (Hareketlerde yavaŞlama): Parkinson hastalığında hastanın hareketlerini kısıtlayıp onu bağımlı hale getiren hareketlerdeki yavaşlamadır. Otomatik hareketlerin yavaşlaması ile karakterize olan parkinsonun en temel belirtisi bradikinezidir. Harekete başlama zamanının uzamasına, pozisyon değiştirmede güçlüğe neden olur. Başlangıçta hastalar düğme ilikleme, yazı yazma ve yemek yeme gibi basit günlük işleri yapma sırasında hafif derecede güçlük hissederken sonra bu durum giderek artmaktadır.
**Akinezi (Hareketsizlik): Harekete başlamadan önce hasta bir an donukluk yaşar, harekete başlamakta tereddüt ediyormuş gibi bir görünümü vardır. Bu durum akinezi olarak adlandırılır. Aynı zamanda hastalarda mimik kas hareketlerinin kaybolmasıyla ―maske yüz‖ olarak adlandırılan donuk yüz ifadesi, göz kırpma, yürürken kollarını sallama, konuşurken el hareketlerini kullanma, otururken pozisyonunu düzeltme gibi hareketler hipokinezi olarak adlandırılır.
Tedavisi: Parkinson tedavisinde bazal ganglionlardaki dejenerasyonu geçici veya sürekli olarak durdurmak ve hastalığın bulgularını hafifletmek amacıyla ilaç tedavisinin (Monoamine oxidase inhibitörü (MAO), Dopaminerjikler (Levadopa), Amantadin ve Antikolinerjikler) yanı sıra, fizyoterapi, psiko-terapi, beslenme yönetimi, sıvı-elektrolit dengesi, konuşma tedavisi, iş-uğraş tedavisi, cerrahi tedavi uygulanır. Bazı olgularda cerrahi girişimle bazal ganglionlarda dejenerasyona uğrayan bölgelerin çıkartılması yoluna gidilir.
**3.3.4. Olası HemŞirelik Tanıları:
• Rijidite, tremor ve bradikineziye bağlı “Fiziksel Hareketlerde Bozulma”
• Rijidite tremor ve motor işlevlerde bozulmaya bağlı “Bireysel Bakımı Gerçekleştirmede Yetersizlik”
• İlaçlar ve aktivite yetersizliğine bağlı “Konstipasyon”
• Tremor, yavaş yemek yeme, çiğneme ve yutma güçlüğüne bağlı “Beslenmede Yetersizlik/ Beden Gereksiniminden Az Beslenme”
• Rijiditenin neden olduğu kas krampları ve tremor nedeniyle aşırı kas faliyetine bağlı “Ağrı”
• Hareket kısıtlılığı, malnütrisyon, göz kırpma hareketlerinin azalmasına bağlı “Doku **Bütünlüğünde Bozulma Riski”
• Konuşmada yavaşlama, ses tonunda bozulma, yüz kasları hareketlerinin güçlüğü ve el yazısında bozulmaya bağlı “Sözel ve Yazılı İletişimde Bozulma”
• Hastalığın ilerlemesine bağlı işlev kaybı ve depresyona bağlı “Baş etmede Yetersizlik”
• İlaç yan etkisi, anksiyete, rijidite ve kaslardaki rahatsızlığa bağlı “Uyku Biçiminde ozukluk/Uykusuzluk”
• Dopaminerjik aktivite bozulmasının neden olduğu libido kaybı ve ilaçlara bağlı “Cinsel İşlev Bozukluğu”
• Rijidite, tremor, motor işlevlerde bozulmaya bağlı “Travma Riski”
• Alışılmış sosyal ve eğlence aktivitelerinin yapılamamasına bağlı “Boş Zamanları değerlendirme/eğlence Aktivitelerinde Eksiklik/Sosyal İzolasyon”
• Fiziksel yetersizlikler, depresyon, güçsüzlüğe bağlı “Bireysel Algılamada Bozulma”
Ailedeki rol değişimi, olası maddi sorunlar, etkin olmayan iletişim vb. nedenlerle “Aile Sürecinde Değişim”

**3.3.5. HemŞirelik Bakımı:
• Hastanın hareket düzeyi değerlendirilir,
• Eklem hareketliliğini sürdürmek, atrofiyi önlemek ve kasların tonüsünü korumak için ROM egzersizlerinin yaptırılması,
• GYA kolaylaştırmak ve güvenli hareket etmesine yardım etmek için fizyoterapist ve meşguliyet terapistinden yardım almak,
• Hastanın gerginliğini azaltmak için incelik gerektiren işlerde yardımcı olunması,
• Yürürken donma (akinezi) önlemek için bir çizgi üzerinde yürüyormuş gibi düşünmesi ve dönme hareketini bacaklarını kaldırarak hareket ettirmesi konusunda eğitim yapılması,
• Bağımsızlığını sürdürmek için GYA yerine getirmesi için cesaretlendirmek,
• Rijiditenin neden olduğu kısıtlılık dikkate alınarak bireysel bakımında zaman ayıracak planlamanın yapılması,
• Gereksinimlerini karşılamada yardım ederek sinirlilik ve gerginliği en aza indirmek,
• Kronik dejeneratif bir hastalık olduğu için hastaya emasyonel destek sağlanması,
• Sinir ve gerginliği azaltmak için iletişime yeterli zaman ayrılması, diyafragmatik konuşma konusunda yardımcı olunması, konuşma terapistiyle işbirliği yapılması, resimli parlak kart ve objeler kullanarak alternatif iletişim yöntemleri denenmeli, kas relaksasyonu sağlayarak konuşmayı kolaylaştırmak için yüz ve boyun masajı yapılması,
• Konuşurken cümleler arasında nefes almasını teşvik etmek, konuşmadan önce cümleleri aklında toparlaması için zaman tanımak, konuşmaya teşvik etme şarkı söyleme konuşmayı geliştirir, ayna karşısında yüz egzersizleri yapması(gülme, üfleme, göz hareketleri, boyun germe), anlaşılmayan kelimelerin tekrar söyletilmesi ve sözsüz iletişim haeketlerinin izlenmesi, mümkün olduğunca gürültünün olmadığı yerde hastanın konuşması dinlenmeli,
• Ağrıyı arttıran ve azaltan GYA belirlenerek düzenlemelerin yapılması, masaj uygulanması, lokal sıcak uygulama yapılması, ilaç tedavisinin uygulanması, gereksiz hareketlerden kaçınmasının sağlanması,
• İyi bir postürün sağlanması için; sert zemin üzerinde yatma, dik durma, otururken omurganın fleksiyonunu önemek için sırt yastıkla destekleme, sırt ve omuzlarını fleksiyonda tutmasının önemi açıklanır,
• Uyku bölünmesini önlemek için sessiz ortam sağlanmalı, bradikineziye bağlı postür değişikliğinin güç olması nedeniyle rahat pozisyon verilmesi,
• Gün içinde uyanık tutulmalı, şekerlemelerden kaçınmak için gerekli düzenlemeler yapılmalı,
• Hastanın gereksinimleri doğrultusunda yapmak istediği boş zaman aktiviteleri belirlenip destek olunur. Bu hastanın sosyalizasyonunu sağlar. Yeni aktivitelere başlarken hastanın sınırlılıkları göz önünde bulundurulur,
• Hipersalivasyonu için yanında mendil bulundurulmalıdır. Çiğneme ve yutma yeteneği değerlendirilir, çiğneme ve yutmayı kolaylaştıracak egzersizler yaptırılır, az miktarda sık aralarla özel hazırlanmış gıdalarla beslenmeli, yumuşak ve soğuk diyet, aspirasyonu önlemek için dik oturur pozisyonda olmalı,
• Hastanın barsak sesleri, batın distansiyonu değerlendirilir, barsak hareketlerini artırmak için aç karnına su verilir, diyeti lifli gıdalar eklenir, düzenli tuvalete gitmesi için desteklenir, dışkı yumuşatıcı ya da laksatifler verilir, uygun yapıda tuvalet ortamı sağlanır,
• İdrar inkontinası, retansiyonu değerlendirilir, miksiyon ihtiyacı gelmeden tuvalete gitmesi sağlanır, hipokinezi nedeniyle tuvalete zamanında ulaşamayan ve idrar kaçırma riski olan hastalara; geceleri ördek/sürgü yanına bırakılması, hasta bezi kullanılması, Retansiyon var ise; su sesi dinletme, termofor ile sıcak uygulama, uygun pozisyonu vermek gibi idrar yapımını kolaylaştırıcı girişimler planlanır. Hasta için kendi kendine giyebileceği kıyafetler seçilmeli,
• Yeterli ve dengeli beslenmenin sürdürülmesi, nitrojen dengesini sağlamada protein ve karbonhidrattan zengin diyet için diyet uzmanıyla işbirliği yapılmalı,
• Konjoktivite karşı korneanın korunması (yapay gözyaşı), hastanın hareketliliği sağlanarak doku bütünlüğünün korunması,
• Cinsel işlevlerle ilgili danışmanlık yapılması,
• Hasta ve ailesine hastalığın tanımı ve uzun dönem etkileri, ilaç tedavisi ve yan etkileri ve bakım konuları hakkında eğitim verilmelidir.

**3.4. Alzheimer
3.4.1. Tanım: Demans; algılama, dikkat, zeka, yargılama, gerçeği değerlendirme, bellek, oryantasyon gibi edinilmiş bilişsel işlevlerde ve becerilerde ilerleyici azalma ve bunlara paralel olarak sosyal ve mesleki yaşantının bozulması ile gelişen bir süreçtir. Demansların %50-70’ini Alzheimer oluşturur. Hastalık ilk olarak Alman hekim olan Alois Alzheimer tarafından tanımlanmıştır.
Alzheimer hastalığı 65 yaş üstünde, kadınlarda biraz daha fazla görülen beyin korteksinin sorumlu olduğu bellek, algılama ve kendine bakım yeteneğinin bozulmasına neden olan kronik, ilerleyici, nörodejeneratif bir hastalıktır.
**3.4.2. Etiyoloji: Alzheimer hastalığının nedeni tam olarak bilinmemektedir. Ancak hastalığın oluşumunda ailesel yatkınlık, kromozom anomalileri, virüsler, otoimmun bozukluklar, asetilkolin metabolizması ile ilgili bozukluklar, kafa travmaları diyette alınan kalsiyum, magnezyum gibi elementler, alüminyum toksisitesi gibi genetik ve çevresel birçok faktörün rol oynadığı ileri sürülmektedir.
**3.4.3. Klinik Belirtiler: Alzheimer hastalığının klinik gidişi ve buna bağlı olarak belirti ve bulguları 3 evrede incelenir.
1- BaŞlangıç Evresi (2- 4 yıl): Hastada dalgınlık ve unutkanlık başlar. Başlangıçta telefon numaralarını, önemsiz olayları ve çok yakını olmayan kimselerin isimlerini unutur. Ancak hasta küçük notlar alarak ve yapacağı işleri listeleyerek bu unutkanlığı gizlemeye çalışır. Sponton aktivitelerde yetersizlik ve kararsızlık, yer ve zaman oryantasyonunda bozulma, konsantrasyon yeteneğinde azalma söz konusudur. Çevreye, olaylara ve insanlara karşı umursamazlık, algılama bozukluğu, duygusal değişiklikler, dikkatsiz davranışlar, karar verme güçlüğü gibi bulgular vardır. Bu evrede bulgular çok yavaş başladığı için ne hasta ne de ailesi hastalığın başlangıcını fark edemez. Hasta zihinsel faaliyet gösterebilir, işini ve sosyal yaşamını sürdürebilir.
2- İlerleyici Evre (2- 12 yıl): Hastalık bulguları oldukça belirginleşir. Tanı genellikle bu evrede konur. Hastada ilerlemiş bellek kaybı, sorulara yanıt verme güçlüğü, hesap yapma ve para kullanımında güçlük, önemli evrakları kaybetme, basit şeyleri anlamada, kullanacağı kelimeleri bulmada güçlük, birçok temel aktiviteyi yerine getirememe okuma ve yazma yeteneğinde bozulma gibi bulgular vardır. Depresyon,
şüphecilik, saldırganlık ve kavgacılık gibi olumsuz kişilik değişiklikleri, halüsünasyonlarla birlikte paronoid bulgular görülebilir. Aile üyelerini hırsızlıkla dinsizlikle suçlayabilir, insanlara zarar verebilirler. Evlerinin yolunu kaybedebilir, evdeki çöpleri ve gazeteleri biriktirir, ilaçlarını almayabilirler. Banyo yapma, tıraş olma, giyinme, yemek yeme, diş fırçalama gibi kişisel hijyen ve gereksinimlerini ihmal edebilirler. Hastalığın ilerlemesiyle sosyal ilişkileri bozulur ve topluluk içinde uygun olmayan davranışlarda bulunarak aile üyelerini ve arkadaşlarını güç durumda bırakırlar. Bu davranışlar sosyal izolasyonla sonlanır.
3- Terminal Evre (1 yıl ve fazla): Bu evrede hastalar yakın aile üyelerini tanıyamaz, yazılı ve sözlü iletişim kuramaz duruma gelirler. İştah azalması ve yemek yemeyi reddetme nedeniyle hızlı ve belirgin bir kilo kaybı görülür. Bunun tam tersi olarak hasta doyduğunu fark edemeyebilir ve sürekli yemek yemek isteyebilir. Yakalama ve emme refleksi gibi primitif refleksler ortaya çıkabilir. Yürüme güçlüğü, ayakta duramama, idrar ve gaita inkontinansı, bölgesel felçler nedeniyle hasta yatağa bağlanır ve tamamen bir başkasının bakımına bağımlı hale gelir. Sonuçta dehidratasyon, beslenme bozukluğu, pnömoni veya üriner sistem enfeksiyonu nedeniyle hasta kaybedilir.
Tedavisi: Günümüzde Alzheimer hastalığının etkin bir tedavisi yoktur. Hastada görülebilecek depresyon, psikoz, anksiyete gibi mental bozukluklara yönelik semptomatik tedavi yapılır. Davranışsal bulguların tedavisinde antipsikotikler, sedatifler, anksiyete giderici ilaçlar ve antidepresanlar kullanılır. Antikolinesteraz olan Tacrine hidroklorid( Cognex) bilişsel işlevlerde düzelme sağlar. Galantamine hidrobromid (Reminyl) hastanın GYA ve bilişsel düzeyinde düzelme sağlayan en iyi ilaçtır. Ancak hastalığı alevlendirebilecek antikolinerjik etkili ilaçların kullanımından kaçınılması gerekir.
**3.4.4. Olası HemŞirelik Tanıları:
• Algılama, yargılama, güçsüzlük ve konfüzyon nedeniyle çevredeki tehlikeleri algılama güçlüğüne bağlı “Yaralanma Riski”
• Nöronlardaki dejenerasyon ve uyku bölünmelerine bağlı “Düşünme Sürecinde Değişim”
• Oryantasyon bozukluğu ve huzursuzluk nedeniyle “Uyku Alışkanlığında Değişim”
• Bilişsel süreçte bozulmaya bağlı “Bireysel Bakımını Sürdürmede Yetersizlik”
• Bilişsel süreçte bozulmaya bağlı “Çevreyi Algılamada Bozulma”
• Bilişsel süreçte bozulmaya bağlı “Sözel İletişimde Bozulma”
• Bilişsel süreçte bozulmaya bağlı “Beslenmede Değişiklik”
• Bilişsel süreçte bozulmaya bağlı “İdrar ve Dışkı İnkontinansı”
• Uzun süreli bakım gereksinimi nedeniyle “Aile İçi baş etmede Yetersizlik Riski”

**3.4.5. HemŞirelik Bakımı: Hemşirelik bakımı demansın derecesine göre düzenlenir. Bakımının amacı, hastanın zihinsel fonksiyonlarının en üst düzeyde sürdürülmesi, fiziksel güvenliğin sağlanması, ajitasyon ve anksiyetenin azaltılması, iletişimin düzenlenmesi, kendine bakım aktivitelerini bağımsızca yerine getirmesinin sağlanması, sosyalizasyon gereksinimlerinin karşılanması ve seksüel sorunların çözümü, yeterli beslenme ve uyku düzeninin sağlanması, aile veya bakımını üstlenen bireylerin eğitiminin sağlanmasıdır. Bu amaçla;
• Hastanın kendine bakım aktivitelerine katılımı desteklenir,
• Basit günlük aktiviteleri yapabilmesi için plan yapılır, aktivitelerin yapılabilmesi için sabırla yaklaşılır ve zaman tanınır, yapması gerekenler gerektiğinde tekrarlarla hatırlatılır,
• Hastanın iletişim düzeyine göre açık net anlaşılır kısa basit cümlelerle alçak ses tonuyla ve aynı anda birkaç soru sorulmadan anlatılır, ismiyle hitap edilir,
• Belleği güçlendirici girişimler ve güçlendirme aktivitelerine katılımı sağlanır,
• Günlük olaylar, geçmiş yaşamı anımsamaya yardımcı olacak fotoğraf albümü gibi hatırlatıcılar kullanılır,
• Günlük işlerde düzen sağlayarak bellek kaybı artışı engellenir ve anksiyete azaltılır,
• Saat, takvim, yön gösteren işaretler, renkli bantlar, yemek listesi, mevsim, hava durumu gibi bilgiler büyük harflerle yazılarak kolayca okunabilecek yerlere asılır,
• Stresten uzak çevresel uyaranların azaltılmış olduğu ortam sağlanır,
• Hastaların yastık, battaniye, saat gibi özel eşyalarını yanlarında getirmesi sağlanarak yabancılık yaşaması engellenir,
• Sade, karışıklığa neden olmayacak, az sayıda eşya ve renk içeren, iyi bir şekilde aydınlatılmış ortam oluşturulmalı,
• Güvenli çevre sağlanmalı (kaygan zemin, keskin objeler, sıcak su, toksik maddeler gibi hastaya zarar verebilecek ortamlardan uzak tutulur),
• Yangın alarmı, telefon, televizyon gibi ajitasyona neden olan gürültü kaynaklarından
uzak tutulmalı,
• Yeterli aydınlatma ve kapı pencere güvenliği sağlanır,
• Merdiven ve çıkış kapısından uzak hemşire deksinden kolayca gözlenebilecek bir odada olması sağlanır,
• Bulunduğu yerden izinsiz çıkmasını önleyici tanıtıcı kimlik kartı ya da künyesi sağlanmalı, bir fotoğrafı dosyada bulundurulmalı,
• Yatağa tespit etmek ajitasyonu artıracağından kaçınılmalı,
• Tuvalet alışkanlığı değerlendirilerek tuvalete götürülmesi ve gitmesinin hatırlatılması, sallanma, kıvranma, elbisesini kaldırma gibi tuvalet gereksinimini gösteren davranışlar değerlendirilmelidir. Tuvaletin yönünü belirten renkli bantlar, dikkat çekici işaretler, iyi bir aydınlatma ve güvenliği sağlanmalıdır,
• Gece inkontinansını önlemek için akşam sıvı alımının kısıtlanması. Tuvalet gereksinimini karşılamayı güçleştirecek fermuar, düğme, dar giysiler kullanımından kaçınılmalı. İnkontinansı olan hastanın hijyenine dikkat edilmesi ve gerekmedikçe kateterizasyondan kaçınılmalıdır,
• Sessiz sakin yemek ortamı sağlanmalı ve iştah açıcı sunum yapılmalı. Küçük lokmalarla beslenmesi gerekirse sıvı diyete geçilmelidir. Çatal kaşık kullanamayan hastalara uygun yiyecekler verilerek elle yemesine izin verilmelidir.

**3.5. Epilepsi
3.5.1. Tanım: Epilepsi, halk adıyla sara hastalığı, beyinde ani ve anormal elektrik deşarjına bağlı olarak duyu, hareket, algılama, bilinç ya da davranış değişikliklerine neden olan kronik, tekrarlayıcı nöbetler olarak tanımlanmaktadır.
**3.5.2. Etyoloji: Epilepsi etyolojisi çok geniş bir yelpazede incelenebilir.
**Serebral Faktörler; travma, anoksi, perinatal sarılık, enfeksiyon, ilaç kullanımı, radyoaktif ışınlara maruziyet, epidural, intradural ve intraserebral kanamalar, ensefalit, beyin apsesi, menenjit gibi enfeksiyon hastalıkları, beyin ve ilişkili yapıların travması ve metastatik beyin tümörleri sayılablir.
**Biyokimyasal Faktörler; alkol ve ilaç zehirlenmeleri, vitamin yetersizliği, diyabetes mellitus ve karbonhidrat metabolizması ile ilgili hastalıklar, gebelik ve menstruasyon dönemindeki hormonal değişiklikler.
**Posttravmatik Faktörler; Genç yetişkinlik döneminde epilepsi etyolojisinde rol oynayan en önemli faktörlerden biri kafa travmalarıdır. Kafa travması ve doğum travmaları posttravmatik faktörlerdir.
**İdiyopatik Epilepsiler; idiyopatik epilepsilerde neden olan faktör genellikle perinatal döneme ilişkindir. Nedeni bilinmeyen epilepsiler ise sekonder epilepsi olarak adlandırılır. Epilepsi olgularının yaklaşık 2/3’ü idiopatik, üçte biri sekonder epilepsi olarak gruplandırılmaktadır.

*3.5.3. Sınıflandırması: Epilepsi nöbetlerinin uluslararası sınıflandırması (ILEA) aşağıdaki gibidir;
**1- Kısmi nöbetler
a) Basit nöbetler: Tüm epilepsiler içinde %3–10 oranında görülür. Bilinç kaybı yoktur. Bir fonksiyonun istemsiz olarak ortaya çıkması (parmak ya da elin seğirmesi, ağız şaplatma gibi olabilir.
b) Kompleks nöbetler: Epilepsiler içinde kompleks kısmi nöbetler %20–40 oranında görülür. Kısmi nöbetler bilinç kaybı olmadığı zaman basit, bilinç değişikliği ile birlikte olduğu zaman kompleks olarak tanımlanır. Korku, iritabilite, öfke, mutluluk gibi affektif bulgular, el çırpma, dudak şaplatma gibi psikomotor bulgular görülür. Ayrıca otonomik bulgular arasında yüzde kızarma, solukluk, epigastrik hassasiyet, terleme ve salivasyon en sık görülen bulgular arsındadır.
**2- Jeneralize Nöbetler
a) Absans nöbetleri (Petit mal): Çocukluk çağı nöbetleridir. Sıklıkla puberteden sonra sona erer ya da sıklığı azalır. Çok sık (günde 40–50 kez) ancak kısa süren nöbetlerdir. Süre birkaç saniye ile birkaç dakika arasında değişebilir. Hasta boş bakışlı ve hareketsiz hale gelir. Gözler yukarı doğru kayabilir. Bu sırada dış uyaranlara yanıt vermez.
b)Myoklonik nöbetler: Bu nöbetler ani, kısa süreli, şok benzeri kas kontraksiyonlarıdır. Bu nöbetler jeneralize olabileceği gibi yüze, gövdeye ya da bir veya daha fazla ekstremiteye lokalize kalabilirler. Kollarda olduğunda hastanın elindeki eşyayı fırlatmasına, bacaklarda olduğunda ise yere düşmesine neden olabilirler. Hastalar myoklonileri sıklıkla titreme, sıçrama, atma olarak tanımlarlar. Myokloniler sıklıkla uyanma sırasında ya da yatağa yatma saatlerinde ortaya çıkarlar. Genellikle arka arkaya tekrarlama eğilimindedirler.
c) Tonik nöbetler: Tonik nöbetler enderdir, daha çok çocuklarda ve uyku esnasında ortaya çıkar. Klonik faz olmadan hastanın çok kısa bir süre için opistotonus postürü almasıdır. Bu sırada genellikle gözler yukarı kayar ve siyanoz görülebilir.
d) Klonik nöbetler: Nadir olarak jeneralize konvulsif nöbetler tonik faz olmaksızın ortaya çıkarlar. Bu tür jeneralize klonik nöbetlerde postiktal faz kısa süreli olur. Bazen vücudun bir yarısında, bir veya iki ekstremitede ve fokal olabilir.
e) Tonik-klonik nöbetler (Grand mal): En sık karşılaşılan jeneralize nöbetlerdir ve sıklıkla "grand mal" nöbet olarak tanımlanırlar. Beynin her iki hemisferine yayılarak tüm bedende tonik-klonik kasılmalar görülür. Tonik safha devamlı kasılmaların olduğu, klonik safha zıt kas gruplarının kasılıp gevşediği evredir. Nöbetlerden önce bazen huzursuzluk, sinirlilik, baş ağrısı gibi prodromal belirtiler görülebilir. Ayrıca kısmi nöbetleri izliyorsa motor, duyusal semptomlar nöbetin hemen öncesinde gelebilir. Bu durum aura (ön belirtiler) olarak adlandırılır. Diyafragma ve göğüs kaslarının kasılması sonucu karakteristik epileptik çığlık görülür. Bu sırada tüm çizgili kasların ani ve tonik kasılması sonucunda hasta yere yıkılır. Kol ve bacaklar kasılır, gözler bir tarafa kayabilir, baş ve boyun bir tarafa doğru kasılabilir. Hastada siyanoz görülebilir. Çoğu kez hasta dişlerini sıkar, dil sıklıkla ısırılır. Bu yüzden tükürük kanlı olabilir. Tonik faz ortalama 10-20 saniye kadar sürer, sonra klonik hareketler ve hırıltılı solunum başlar. Klonik faz ortalama 40-60 saniye kadar sürer. Bu sırada idrar daha seyrek olarak da dışkı inkontinansı olabilir. Klonik kasılmaların ardından hasta derin bir uykuya dalabilir (Postiktal safha).Bu dönem dakikalar ya da nadir olarak saatlerce sürebilir. Hasta uyandığında kas ağrısı ve yorgunlukdan yakınır.
Status Epileptikus: Epilepsi nöbetlerinin uzaması veya aralıksız olarak yinelemesiyle seyreden klinik bir durumdur. Status teriminin kullanılabilmesi için en az 30 ila 60 dakikalık sürede nöbetlerin kesintisiz olarak tekrarlanması veya nöbetler arasında bilincin hiç açılmaması gereklidir. Status, çeşitli epilepsi tiplerinin uzaması ya da kesintisiz olması halinde kullanılan bir terimdir. Hayatı tehdit eden bir klinik gelişmedir. Hastanın bu durumu geliştiği anda hemen hastaneye başvurulmalıdır ve gerekli tedavi başlanmalıdır. Status, özellikle grand mal tipinde olursa %40 gibi ölüm riski vardır ve evde tedavisi yapılmaz.
Tedavisi: Epilepsi ilaçla ya da cerrahi olarak tedavi edilebilen, çoğu hastada tek ilaçla nöbetlerin kontrol altına alınabildiği bir hastalıktır.
Epilepsi ilaçları (antiepileptikler) genel olarak uzun süreli kullanılan ve nöbet bastırma özellikleri olan (antikonvulsif) maddelerdir. Dilantin, Fenobarbital, Karbamazepin, Valprorik asit ve Primidone sıklıkla kullanılan ilaçlar arasındadır. Epilepsi tedavisinde en önemli nokta nöbetleri durdurmaya yönelik olarak seçilen ilaçların düzenli ve planlı kullanımıdır. Uygun ilaçlar seçildiğinde ve yeterli dozda alındığında hastaların % 70-75'inde nöbetler durur. Eğer bu ilaç nöbetleri yeterince kontrol altına alamıyorsa, o zaman ilaç değişimi yapılabilir veya ikinci bir ilaç eklenebilir. Epilepsili hasta ilacını kullanarak aktif ve başarılı bir yaşam sürebilir. Epilepsi tedavisinde kullanılan ilaçlar; hastanın yaşına, fiziksel durumuna ve nöbet tipine göre uzman doktor tarafından verilmelidir. Bilinçsizce kullanılacak ilaç, nöbetleri önlemediği gibi istenmeyen yan etkilere de neden olabilir. Eğer tedavi ile nöbetler bir kaç yıl (hastanın durumuna göre 2-5 yıl gibi) arka arkaya görülmezse, doktor kontrolünde ilaçların azaltılıp kesilmesi denenebilir. Ancak ilaç kesildikten sonra nöbet tipine göre değişmekle birlikte hastaların dörtte birinde nöbetlerin tekrarlama riski olduğu bilinmelidir. Nöbetler tekrarlamazsa tedaviye son verilir, tekrarlarsa tedaviye yeniden başlanır. İlacın kesilmesi, mutlaka hastayı izleyen doktor tarafından karar verilmesi gereken önemli bir konudur.
Epilepside ilaç tedavisi ile %75 oranında kontrol altına alınabilir. Geri kalan %25’lik grupta nöbetler devam eder. Hastaların %5’inde cerrahi tedaviye başvurulur. Cerrahi tedaviye karar vermeden önce hastanın nöbetlerinin tıbbi tedaviye dirençli olduğunun gösterilmesi gerekir. Bu nedenle, en az 2-3 uygun antiepileptik ilacın tek tek ve beraber yeterli dozda ve sürede kullanılması sağlanmalıdır. Başlıca üç tipte epilepsi cerrahisi yöntemi vardır. İlki ve tercih edileni epileptik odağın kendisinin çıkarılmasıdır. Diğeri ise nöbet yayılım yollarının kesilmesi yoluyla nöbetlerin yayılmasını, sıklık ve şiddetini azaltmaya yönelik olan cerrahi yöntemidir. Üçüncü yöntem ise, vagal sinir stimulasyonudur.
**3.5.4. Olası HemŞirelik Tanıları:
• Tonik-klonik kas kasılmalarının solunum kaslarını etkilemesine bağlı mukus birikimine bağlı “hava yolu açıklığında yetersizlik”
• Nöbet sırasında “travma riski”
• Tekrar nöbet geçirme olasılığına bağlı “etkisiz bireysel baş etme”
• Hastalık, ilaç tedavisi ve tetikleyen faktörler konusunda “bilgi eksikliği”
• Hastalık tanısı ve nöbet geçirme olasılığına bağlı “sosyal izolasyon”

**3.5.5. HemŞirelik Bakımı:
• Etkin solunum, siyanoz ve hava yolu açıklığının değerlendirilmesi amacıyla deri rengi, solunum hızı ve derinliği izlenir,
• Hastanın solunumuna ve nöbet sırasında dilinin ısırılmasını engellemek amacıyla çenesi kilitlenmemiş ise airway yerleştirilir,
• Epileptik nöbetin aurasını tanımak gerekmektedir. Aura tanınabiliyorsa hasta güvenli bir yere alınmalıdır.
• Nöbet esnasında kasılmalar başlamadan önce hastanın dişlerinin arasına rulo yerleştirilir. Bu işlem nöbet başladıktan sonra yapılmamalıdır. Yumuşak doku yaralanmalarına sebep olabilir,
• Nefes almasını kolaylaştırmak için hasta yere uzatılır ve sıkan giysileri varsa gevşetilir
ve aspirasyon riskini önlemek için hastanın başı yan çevrilmelidir,
• Yatakta nöbet geçiriyorsa etrafını yastıklarla desteklemek, başını yere vurmasını, yataktan düşmesini önlemek,
• Nöbet anında neler yaptığını iyice gözlemek ve hekimine rapor etmek gerekir,
• Hastalar, ilaçlarını düzenli kullanmaları ve birden kesmemeleri konusunda uyarılmalı,
• Menstruasyon dönemlerinde nöbetlerin sıklığı artabilir bunun için gerekirse ilaç dozları hekim istemiyle arttırılabilir.
• Postiktal evrede hasta uyandırılmamalıdır. Postiktal psikoza girebilir, kendisine ve çevresine zararlı olabilir.
• Nöbet esnasında hastaya oral hiçbir şey verilmemelidir,
• Nöbet esnasında hastanın ekstremiteleri açılmaya çalışılmamalıdır.
• Konstipasyon, aşırı yorgunluk, ateş, menstrasyon, stres ve ayrıca televizyon gibi ses ve ışık yayan araçların nöbetleri tetiklediği konusunda hasta bilgilendirilmeli,
• Elektroşok nöbet olasılığını artırır, bu nedenle sakıncalıdır..
• Su ile doldurulmuş küvetle banyo yapmaktan çok, duş ile banyo tercih edilmelidir.
• Hasta normal aktivitelerini yapmaya teşvik edilmelidir. Aktivite epileptik atakları artırmayıp, aksine azalmasını sağlar
• Dağcılık, paraşütle atlama vb. zorlayıcı aktivitelerden kaçınmalıdır.
• Denizde yalnız yüzmesi ve araba kullanması sakıncalı olabilir.
• Hasta kendisinin veya başkalarının yaralanmasına ve zarar görmesine neden olabilecek işlerde çalışmamalıdır.
• Epileptik hastaların sürücü belgesi alabilmesi her devletin yasalarına göre değişebilmekle birlikte en az 1–3 yıl hiç nöbet geçirmemiş olması şartı aranmaktadır.
• Epilepsili hastaların evlenmesinde bir sakınca yoktur.
• Epilepsili hastalar normal sosyal yaşantılarını sürdürebileceği bildirilmelidir,
• Epileptik hastalar yanlarında epilepsileri olduğunu belirten kart ya da künye taşımasının önemi vurgulanmalıdır.

**3.6. Multiple Skleroz (MS)
**3.6.1. Tanım: Multiple skleroz (MS); merkezi sinir sistemindeki inflamasyon ve nöronların etrafını saran miyelin kılıfın kaybı, hatta zaman içinde miyelinin altındaki aksonun hasarı ile karakterize nöroimmün bir hastalıktır.
MS mobilite ve fonksiyonel aktivitelerde değişik derecelerde özürlülüğe yol açan, kişinin sosyal ve meslek hayatında kısıtlamalara neden olarak ileri düzeyde engellilik oluşturan ve yaşam kalitesini bozan bir hastalıktır. MS, en çok 20–40 yaş yaşları arasındaki bireylerde ve kadınlarda erkeklere oranla iki kat daha fazla görülmektedir.
**3.6.2. Etiyoloji: Hastalığın etyolojisi hakkında değişik teoriler öne sürülmesine rağmen halen MS' in kesin nedeni bilinmemektedir. Genetik yatkınlık, otoimmün mekanizmalar ve viral enfeksiyonların demiyelinizasyonda rol oynayabileceği düşünülmektedir. Ayrıca bazı çevresel faktörlerin ( enfeksiyonlar, sosyo-kültürel düzey, meslek, diyet, iklim şartları v.b.) genetik yatkınlığı olan kişilerde tetikleyici olabildiği düşünceleri önem kazanmaktadır.
**3.6.3. Klinik Belirtileri: MS, tutulan bölgeye bağlı olarak motor, duyusal, görsel, bilişsel, cinsel işlevleri ve kas koordinasyonunu etkileyerek çeşitli klinik sorunlara yol açabilmektedir. Bu semptomlar başlangıçta sadece ataklar sırasında görülürken hastalığın ilerlemesi ile giderek yerleşmekte ve hastanın günlük yaşam aktivitelerini etkiler hale gelmektedir. Bu belirtiler etkilendiği alana göre değişiklik gösterir;
- Motor fonksiyonlar (Kas güçsüzlüğü, spastisite, patolojik refleksler),
- Duyusal fonksiyonlar (Vibrasyon ve pozisyon hissinin bozukluğu, ağrı, ısı ve dokunma hissinin bozukluğu, ağrı (orta veya şiddetli), Lhermitte belirtisi),
- Serebellar fonksiyonlar (Ataksi, tremor, nistagmus, dizartri),
- Kranial sinir/beyin sapı (Görme bozukluğu, oküler bozukluk, bulbar belirti, vertigo),
- Otonomik fonksiyonlar (Mesane fonksiyon bozukluğu, bağırsak fonksiyon bozukluğu, seksüel fonksiyon bozukluğu, diğer (terleme, vasküler anormallikler),
- Psikiyatrik bozukluklar (Deprsyon, efori, kognitif bozukluk),
- Diğer (Yorgunluk)

Tedavisi: MS tedavisinde amaç; atakların sıklığını ve şiddetini önlemek ya da azaltmak, atakların bıraktığı sekelleri önlemek ve azaltmak, bozukluk ve özürlüğün artmasını önlemek yavaşlatmak veya semptomları hafifletmek ve hastanın yaşam kalitesini artırmak olarak özetlenebilir.
Atak tedavisinde glukokortikoidler kullanılmaktadır. Bu hastalıktaki etki mekanizmaları tam olarak bilinmese de atakta steroid kullanan hastaların kan beyin bariyerinin düzeldiği, atak şiddetinin azaldığı ve süresinin kısaldığı görülmüştür. Hastalığın biyolojik aktivitesini azaltmak için interferonlar (Rebif) kullanılmaktadır.
Bu hastalıkta semptomların bireye özgü bir seyir izlediği de vurgulanmaktadır. Bu nedenle hastanın klinik durumuna uyan dinamik bir semptom yönetimi planı geliştirilmeli ve her bir semptoma yönelik hemşirelik girişimleri planlanmalıdır.
MS’de kas ve eklem sorunları, aspirasyon pnömonisi, üriner enfeksiyon ve bası yaraları sık karşılaşılan komplikasyonlar arasındadır. Bu sorunların önlenmesinde, aktiviteyi ilgilendiren tüm konularda fizyoterapist ile işbirliği içinde çalışmak çok önemlidir. Fizyoterapi ile hastanın gereksinimlerine göre kas tonüsünün adaptasyonu, kontraktürlerin önlenmesi/tedavisi, postürün düzeltilmesi ve hareketlerde koordinasyonun sağlanması hedeflenmektedir. Hastaların bu gereksinimleri karşılamada fizyoterapist, uğraş terapisti, konuşma terapisti, sosyal hizmet görevlisi ve hemşireden oluşan rehabilitasyon ekibine büyük iş düşmektedir.
**3.6.4. Olası HemŞirelik Tanıları:
• Motor zayıflık, spastisite ve tremora bağlı “fiziksel hareketlerde bozulma”
• Hastalık süreci ve tedavisi hakkında ―bilgi eksikliği”
• Optik sinir demiyelinizasyonuna bağlı “görmede bozulma”
• Motor zayıflığa bağlı “üriner retansiyon ve inkontinans”
• Hareketsizlik ve duyusal değişikliğe bağlı “cilt bütünlüğünde bozulma riski”
• İnkontinans, bağımlılık, görünümde değişikliğe bağlı “beden imajında bozulma riski”

**3.6.5. HemŞirelik Bakımı: MS’de hemşirelik bakımı bireyin ve ailenin gereksinimlerine göre planlanır. Pek çok hemşirelik tanısı GYA yerine getirmede yetersizlik ile ilgilidir. Girişimler ise ataklara ve çıkan sorunlara göre planlanır. Bu amaçla;
• Sıcak atakları tetikleyip yorgunluğu artıracağından sıcak duş almaktan kaçınılmalıdır,
• Stres, yorgunluk, enfeksiyon, hamilelik ve aşırı egzersizden kaçınılmalıdır,
• Emboli riskini önlemek amacıyla hareketsiz kaldığı durumlarda antiembolik çorap giydirmek ve hekim istemine göre antikoagülan tedavi başlatmak,
• Hastalık süreci hakkında bilgi vermek,
• İlaçların yan etkilerini önleme yolları hakkında bilgilendirmek,
• Fleksiyon spazm riskini artıracağından prone pozisyonunda uyumasını sağlamak,
• Görme bozukluğunu değerlendirmek (diplobi, bulanık görme, nistagmus ve görme kabı)
• Objeleri ulaşabileceği yere koymak ve yerlerini hastaya söylemeden değiştirmemek,
• Yorgunluğu azaltmak için dinlenme periyotları planlamak,
• Üriner enfeksiyon belirtilerini gözlemlemek,
• İnkontinansı önlemek amacıyla hastayı mesane eğitimi programına almak,
• Cilt bütünlüğünü korumak ve duyu değişikliği olan bölgeleri tespit etmek,
• Yara oluşumunu önlemek amacıyla basınç, sıcak ve çok soğuktan kaçınmak ve iki saatte bir pozisyon değiştirmek,
• Fiziksel fonksiyon yetersizliği ve hastalığın semptomlarını değerlendirmek,
• Davranış ve fonksiyon seviyesindeki değişiklikleri izlemek,
• Hastanın bakımla ilgili kararlarını tartışmak, sürmekte olan bağımlılıkları konusunda desteklemek ve gerektiğinde psikiyatra yönlendirmek,
• Yaşam kalitesini artırmak amacıyla destek grupları (MS Derneği gibi) hakkında bilgi, vermektir.

**3.7. Menenjitler
**3.7.1. Tanım: Menenjit beyin ve omuriliği saran meninkslerin inflamasyonudur. Menenjit genellikle sonbahar, kış ya da ilkbahar aylarının başında ortaya çıkar. Genel SİNİR SİSTEMİ
topluma göre altı yaşın altındaki çocuklar, yaşlılar ve yatağa bağımlı kişilerde daha fazla etkilenir.
**3.7.2. Etiyoloji: Piyojenik enfeksiyonlar, tüberküloz, sifiliz, fungus, riketsiya, protozoa, metazoa menenjite neden olur. Enfeksiyon merkezi sinir sistemine; kan yoluyla, serobrosipinal sıvı yoluyla, sinüslerden, otta kulaktan, kafatası kemiklerinin kırıklarından ulaşabilir. Piyojenik enfeksiyonlarda mikroorganizma beyne, vücutta bulunan bir odaktan örneğin; akciğerden kaynaklanarak kan yoluyla ulaşır.
**3.7.3. Klinik Belirtileri: Baş ağrısı ve ateş sıklıkla görülen başlangıç bulgularıdır. Ateş genellikle hastalık süresince yüksek olarak devam eder. Baş ağrısı oldukça şiddetlidir. Ense sertliği, fotofobi, deri ve mükoz membranlarda peteşi, oryantasyon ve bellek bozuklukları, KİBAS’a bağlı olarak gelişen nöbetler, Brudzinski ve Kernig bulgularında pozitiflik ve meningokoksik menenjitli hastaların %10’unda septisemi gelişebilir.
**Tedavisi: Öykü ve fizik muayeneye göre hızlı tanı koymak çok önemlidir çünkü sağlık merkezi arandığında hasta genellikle kritik durumdadır. Menenjit şüphesi olduğunda kültür için örnek alındıktan sonra tanının doğrulanması bile beklenmeden antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Tedavinin başarısı etkenin kan-beyin bariyerini geçip subaraknoid boşluğa geçmesini önlemek için erken antibiyotik tedavisine başlanmasına bağlıdır. Tercih dilen ilaçlar penisilin, ampisilin ve sefalosporinlerdir. Antibiyotik tedavisi yüksek dozlarda İV yolla uygulanır. Antibiyotik tedavisinin yanı sıra destekleyici ve semptomatik tedavi uygulanır. Dehidratasyon ve şoku tedavi etmek için sıvı ve elektrolit desteği, nöbetler için antiepileptik tedavi, baş ağrısı için analjezikler, KİBAS için KİBAS’lı hastanın yönetimindeki tedaviler uygulanır.
**3.7.4. Olası HemŞirelik Tanıları: Menenjitte hemşirelik bakımının amacı hastanın maksimum nörolojik işlevselliğe geri dönmesi, enfeksiyonun çözülmesi ve ağrı ile rahatsızlığın geçmesini sağlamaktır.
• Bilinç düzeyinin düşmesine bağlı “duyusal/algısal değişiklikler”
• Baş ağrısı, kas ve eklem ağrıları gibi durumun sekellerine bağlı “ağrı”
• KİBAS nedeniyle hipotalamusun anormal ısı regülasyonu ve enfeksiyona bağlı “ateş”
• Durumun olası sonucuna bağlı ―tedavi rejimini etkisiz uygulama”
• Serebral iritasyona bağlı” nöbet aktivitesi”
• Enfeksiyöz eksüda ve BOS üretiminin aratmasına bağlı “KİBAS”
**3.7.5. HemŞirelik Bakımı:
• Vital bulguların değerlendirilmesi, nörolojik muayene, aldığı-çıkardığı sıvı miktarının izlenmesi, kardiyak ya da solunum yetersizliğinin belirleyicileri olan kan gazı değerlerinin izlemi ve derinin değerlendirilmesi düzenli aralıklarla yapılmalıdır.
• Kafa içi basıncındaki ani artışın beyin sapında baskı oluşturarak neden olabileceği solunum yetersizliğine hemen girişimde bulunulmalıdır. Hastaya endotrekeal tüp yerleştirilerek ya da trekaesotomi açılarak mekanik solunumla doku oksijenlenmesi sağlanmalıdır.
• Yüksek ateş kalbin yükünü ve serebral metabolizmayı artırır. Serebral metabolizma artışı KİBAS’a neden olacağından vücut ısısının çok çabuk düşürülmesi önemlidir. Otomotik soğutucu battaniyeler en etkilisidir. Bu battaniyeler mevcut değilse, ılık sünger banyoları etkili olabilir. Yüksek ateş metabolik hızı da çok artırdığı için, hasta yeterli sıvı alımı bakımından desteklenmelidir. Tüple ya da ağızdan alımı artırmak için ek besleme gerekli olabilir.
• Hekimin önerdiği analjezikler düzenli bir şekilde uygulanmalıdır. Karanlık bir oda ve gözlerin üzerine soğuk bir bez örtülmesi fotofobinin neden olduğu rahatsızlığı azaltır.
• Meningokokal menenjit dışında çoğu olguda menenjitin izolasyonu gerekmemektedir.
• İyileşme döneminde iyi beslenmeye önem verilmeli ve yüksek proteinli, yüksek kalorili diyet, az ve sık öğünler halinde verilmelidir.
• Hareketsizliğe bağlı gelişebilecek basınç ülserleri ve pnömoni gibi komplikasyonlar önlenmelidir.
• Tüm hastalarda bir dereceye kadar ruhsal çarpıklık ve hipersensitivite olur; korku içinde olabilir, çevrelerini yanlış yorumlayabilirler. Çevresel uyaranları en aza indirmek ve bunun sonucu olan abartılı algıları engellemek için olabildiğince gayret gösterilmelidir.
• Hastada nöbetler mevcut ise hekim istemine uygun antikonvülsanlar verilir. Hastaları bağlamaktan kaçınılmalıdır. Yatağın yanında tanıdık birinin olması sakinleştirici etki oluşturabilir.
• Ensede ve bacakların arkasında sertlik kalıcı olabilir. Kademeli hareket egzersizleri ve ılık banyolar yarar sağlayabilir.
• Meningokokal menenjitte kalıcı etkiler nadirdir ancak pnömokoksik menenjitte demans, epilepsi, sarılık, hemipleji ve hidrosefali gibi sekeller söz konusu olabilir. İyileşme sonrasında görme, işitme, bilişsel beceriler ve motor/duyusal yetenekler değerlendirilmelidir ve gerekirse hasta uygun yerlere sevk edilmelidir.
• Ani gelişen ve yaşamı tehdit eden bir durumla karşılaşan hasta ailesi ve yakınlarının bilgilendirilmesi ve başa çıkması için desteklenmesi gereklidir.

**3.8. Guillain-Barre (Landry Felci)
3.8.1. Tanım: Bu hastalık 1916 yılında Guillan Barre ve Strohl tarafından tanımlanmıştır. Guillain-Barre Sendromu (GBS), periferal sinirlerin ve bazı kraniyal sinirlerin miyelin kılıfında dejenerasyona neden olan otoimmün kökenli bir hastalıktır.
3.8.2. Etyoloji: Hastalığın etyolojisi bilinmemekle birlikte çoğu olguların viral ya da bakteriyal enfeksiyonun tetiklediği otoimmün bir hastalık olduğu saptanmıştır. Bir enfeksiyondan (genellikle üst solunum yolu enfeksiyonu, GİS enfeksiyonu) ya da immünizasyon başlangıcından 1–3 hafta, nadiren 8 hafta sonra GBS görülür. Ancak sitemegalavirüs, Epstein-Barr virüs, enterovirüs, campylobacter jejuni ya da mikroplazma gibi spesifik enfeksiyonları veya aşıyı takibende tanımlanmıştır.
**3.8.3. Klinik Belirtileri: Bu sendrom sıklıkla alt ekstremitelerde kas ağrısı (myalji) ve paraesteziler olarak başlar ve bunu kuvvet kaybı izler. Hastaların yaklaşık üç de birinde alt ekstremite kuvvetsizliği yukarı doğru ilerler kalça kuşağı, abdominal, torasik ve üst ekstremite kaslarını etkiler. Solunum kaslarının fonksiyonundaki bozukluğa bağlı olarak solunum yetersizliği gelişir. Kranial sinir tutulumu sonucu fasiyal sinir yetersizliği ve buna bağlı yutma güçlüğü ve otonomik fonksiyon bozukluğu ve buna bağlı ritim bozukluğu tansiyon anstabilitesi, taşikardi ya da bradikardi, kızarma, terleme, üriner retansiyon ve paralitik ileus görülür.
Duyusal sinir etkilendiğinde el ve ayaklarda paraestezi ve ağrı görülür. Ağrı bedenin alt kısmını tamamen etkiyebilir ve uykuda da gelebilir.
Tedavisi: Tedavinin amacı solunum ve dolaşım desteği sağlamaktır.
Tıbbi tedavide demiyelinizasyon sürecini yavaşlatıp kas sinir iletimini sağlamak amacıyla steroidler ve prednison, azothioprin gibi ümminspresifler kullanılır.
Hastalığın geç döneminde ve şiddetli seyreden olgularda demiyelinizasyonu durdurup remiyelinizasyonu hızlandırmak için plazmaferez uygulanır. Plazmaferez işemi
ile myelin kılıfı etkilenen antikordan temizlenir. Plazma değişimi bir iki gün içinde 3-4 kez uygulanır.
Solunum yetmezliği durumunda trakeostomi açılıp hastaya mekanik ventilatöre bağlanır.
Hastalar fizik tedavi, uğraş tedavisi gibi rehabilitasyon programlarına yönlendirilir.
3.8.4. Olası HemŞirelik Tanıları: Bakımın amacı hasta düzelene dek vücut sistemlerini desteklemektir. Solunum yetmezliği ve enfeksiyon ciddi tehlikelerdir.
• Duyusal sinirlerin etkilenmesine bağlı “ağrı”
• Hastalık süreci ve tedavisi hakkında “bilgi eksikliği”
• Solunum kaslarının fonksiyon kaybına bağlı “etkisiz hava yolu temizliği ve aspirasyon riski”
• Motor fonksiyonlardaki gerilemelere bağlı “fiziksel hareketlerde bozulma”
• Hareketsizlik ve beslenme bozukluğuna bağlı “cilt bütünlüğünde bozulma riski”

**3.8.5. HemŞirelik Bakımı:
• Hastanın ağrı tanımını dinlemek ve ağrıyı neyin başlattığını tespit etmek,
• Ağrı skalası ile ağrının şiddetini değerlendirmek,
• Ağrının başalamasını beklemeksizin düzenli aralıklarla ilaç vermek, soğuk/sıcak uygulamalar yapmak, hayal kurma, gevşeme teknikleri, masaj gibi davranışsal yöntemlerden faydalanmak,
• Hastalık süreci ve tedavi rejimi ile ilgili bilgilerini değerlendirmek ve bilgi vermek,
• Hastalar etkin soluk alıp veremedikleri ve yeterli öksüremedikleri için akciğer enfeksiyonları kolaylıkla gelişir. Akciğer enfeksiyonlarının belirtilerinin gözlenmesi ve hastayı yormadan solunum ve öksürük egzersizlerinin yaptırılması önemlidir.
• Hekim istemine göre uygun oksijen vermek,
• Solunum yetmezliği riskine karşı mekanik ventilatörü hazır bulundurmak,
• Hastaya iki saatte bir pozisyon vermek ve ROM egzersizlerini uygulamak,
• Bası bölgelerini değerlendirmek, hastanın sırt ve bası bölgelerine uygun losyonlarla masaj yapmak
• Ayak düşmesini önlemek için ayak tahtası kullanması sağlamak,
• Bacaklara antiembolik çorap giydirmek,
• Derin ven trombozu belirtilerini izlemek ve reçete edilen düşük doz antikoagülan tedaviyi uygulamak,
• Yara oluşumunu engellemek için dengeli beslenmek ve ideal kiloyu korumak,
• Cilt bakımı uygulamak (temizlemek, kurulamak v.b.),
• İnkontinansı izlemek ve hastanın kuru ve temiz kalmasını sağlamaktır.

**3.9. Myastenia Gravis
3.9.1. Tanım: Myastenia Gravis, sinir kas kavşağında yer alan asetilkolin reseptörlerinin patojenik antikorlarca yıkıma uğratıldığı edinilmiş bir otoimmün bir hastalıktır. Myastenia Gravis nöromüsküler kavşağın bir hastalığı olup istemli kaslarda aşırı güçsüzlük ve yorgunlukla karakterize ilerleyici bir hastalıktır.
3.9.2. Etiyoloji: Myastenia Gravisde sinir kas kavşağında asetilkolin reseptörlerinin bir antikor tarafından tahrip edilmesi nedeniyle asetilkolinin hızlı parçalanması ve inaktivasyonu üzerinde durulmaktadır. Bazı miyastenili hastalarda timoma ve timüs bezinde büyüme, kaslarda lenfosit birikmesi, nükleer antijenlere karşı antikorların artması, antitroid antijeni saptanan patolojik bulgulardır.
3.9.3. Klinik Belirtileri: Myastenia Gravis’de belirtiler kaslarla ilgilidir ve en tipik bulgu ileri derecede yorgunluktur. Başlangıçta genellikle göz kasları etkilenir ve hastada diplopia (tek taraflı ya da çift taraflı çift görme) ve pitozis (göz kapağının düşmesi) görülür.Diğer kaslar etkilendiğinde; yüz, konuşma ve çiğneme kaslarında güçsüzlük ve hastada periyodik olarak konuşamama (disartria) ve yutma güçlüğü (disfajia) görülür. Myastenia Gravis’li hastada tipik bir yüz görünümü (ifade bozukluğu, alın kırışıklığı, zayıf, burundan gelen boğuk bir ses) mevcuttur.
Miyastenik kriz
Gelişen solunum güçlüğü mekanik ventilasyon kullanmayı gerektiren düzeye vardığında miyastenik krizden söz edilir. Özellikle ağır bulber tutulumu olan hastalarda her an beklenilmesi ve acil davranılması gereken bir durumdur. Myastenik krizde, motor kaslarda ani ve aşırı güçsüzlük sonucu hasta solunum yetmezliğine girer ve hastada aspirasyon gelişebilir.
Myastenik kriz, hasta tedavi altında iken ilaç dozunun atlanması ya da geçirilen bir enfeksiyon sonucu gelişebilir. Myastenik kriz belirtileri; taşikardi, takipne, solunum sıkıntısı, yorgunluk, konuşma bozukluğu ve kaybıdır.
Myasteni krizinde olan hasta mümkünsde özel bir odaya alınmalı, dış uyaranlar azaltılmalı, oda loş olmalı, gürültülü ve hızlı hareketlerden kaçınılmalıdır
Kolinerjik Kriz
Kolinerjik kriz; myastenia gravis tedavisinde kullanılan antikolinesterazların fazla alınması sonucu gelişir. Belirtileri bulantı, kusma, palpitasyon, salivasyon, kas spazmı, abdominal kramp, bulantı, kusma, disartri, disfaji, müsküler kramp, spazm ve genel halsizliktir. Kolinerjik kriz için atropin verilir.
Tedavisi: Myastenia gravis tedavisinin 3 temel amacı vardır;
- Timektomi ile antikor yapımını azaltmak,
- Plazmaferezis ile dolaşımdaki antikorları temizlemek,
- Antikolinesteraz kullanarak nöromüskeler bağlantıda salgılanan asetil kolinin etkinliğini artırmaktır.

**3.9.4. Olası HemŞirelik Tanıları:
• İnterkostal kas zayıflığına bağlı “ etkisiz solunum örüntüsü”
• Larinks, dudaklar, ağız, farenks ve çenenin güçsüzlüğüne bağlı “sözel iletişim bozukluğu”
• Disfaji, güçsüzlük, beslenme zorluğuna bağlı “gereksinimden az beslenme”
• Pitozis ve göz hareketlerinde azalmaya bağlı “duyusal/algısal değişiklikler”
• Kas güçsüzlüğü ve çabuk yorulmaya bağlı “aktivite intoleransı”
• Normal yaşam tarzını ve sorumluluklarını sürdürememeye bağlı “beden imgesi bozukluğu”
• Hastalık süreci ve tedavisi hakkında “bilgi eksikliği”

**3.9.5. HemŞirelik Bakımı: Myastenia gravisde hemşirelik bakımının amacı hastanın normal kas dayanıklığına erişmesi, komplikasyonlardan kurtulması ve hastalığın seyrine göre yaşam kalitesinin korunmasıdır.
• Kolinerjik kriz ve myastenik kriz belirtilerini hemşire ayırt edebilmelidir. Çünkü ikisinin nedenleri ve tedavisi büyük oranda farklılık gösterir. Bu durumda hemşirelik bakımı yeterli havalanmayı sağlama, ilaç tedavisini sürdürme ve tedavinin yan etkileri dikkatli bir şekilde gözlenmelidir.
• Diğer kronik hastalıklarda da olduğu gibi bakım, nörolojik kayıplar ve günlük yaşam aktiviteleri üzerine odaklanmalıdır.
• Fazla fiziki güç gerektirmeyecek ve hastanın ilgisini çekecek uğraşılar planlanmalıdır.
• Kolay çiğnenebilen ve yutulabilen dengeli bir diyet hazırlanmalıdır. Yarı katı gıdaların yenmesi katı ya da sıvılara göre daha kolay olabilir.
• Yemeklerini küçük lokmalar halinde alması ve her lokma sonrası üç kez yutkunmasını beklemek.
• Yemeklerden sonra hastanın 30–60 dakika oturur/yarı oturur pozisyonda olmasını sağlamak
• Hastaların yemekleri ilaçların kanda en yüksek düzeyde olduğu zaman verilmelidir.
• Antikolinesterazların, kortikosteroidlerin yan etkilerini hasta ile tartışmak gerekir.
• Antikolinesterazların yan etkilerini azaltacak faktörler konusunda hasta bilgilendirilmelidir (ilaçları tok karnına almak, alkol kullanmamak, ortamın sıcak olmaması vb.)
• Myastenili hastalarda neomisin, prokainamid, kinidin ve khlorpromazin gibi antibiyotikler, kardiyak ilaçlar, antikonvülsif ilaçlar ve kas gevşeticiler hastalığı alevlendirdiği için sakıncalıdır. Ayrıca morfin solunumu deprese ettiği için kullanılmamalıdır.
•
ÖZET
Sinir sistemini genel olarak, merkezi ve periferik (çevresel) sinir sistemi olarak iki kısma ayırılmaktadır. Sinir sistemi motor, duyusal, otonom, bilişsel ve davranış ile ilgili işlevlerin kontrolünden sorumludur. İç ve dış ortamdan gelen uyarılar duyu hücreleriyle beyine gönderilir kas ve salgı bezlerinin kontrolü sağlanır.
En sık görülen sinir sistemi hastalıkları; KİBAS, SVO, Parkinson, Alzheimer, Epilepsi, Multiple Skleroz, Menenjit, Guillain-Barre ve Myastenia Gravis’dir.
Normalde kafa içi basıncı 80–180 mm/H20 veya 0–15 mm/Hg arasında değişir. Bu değerlerin üzerine çıktığında kafa içi basıncı artar ve bu durum KİBAS olarak tanımlanır.
Travma dışındaki bir nedenle beyne gelen kan akımının kısa veya uzun süreli yetmezliğine bağlı olarak ortaya çıkan iskemik veya hemorajik beyin hastalıklarına serebrovasküler hastalık denir.
İlerleyen yaşlarla birlikte görülme sıklığı artan nörodejeneratif hastalıklardan en önemlileri Parkinson ve Alzheimer’dır.
Epilepsi, halk adıyla sara hastalığı, beyinde ani ve anormal elektrik deşarjına bağlı olarak duyu, hareket, algılama, bilinç ya da davranış değişikliklerine neden olan kronik, tekrarlayıcı nöbetler olarak tanımlanmaktadır.
Multiple skleroz (MS); merkezi sinir sistemindeki inflamasyon ve nöronların etrafını saran miyelin kılıfın kaybı, hatta zaman içinde miyelinin altındaki aksonun hasarı ile karakterize nöroimmün bir hastalıktır.
Menenjit beyin ve omuriliği saran meninkslerin inflamasyonudur. Genel topluma göre altı yaşın altındaki çocuklar, yaşlılar ve yatağa bağımlı kişilerde daha fazla etkilenir.
Guillain-Barre Sendromu (GBS), periferal sinirlerin ve bazı kraniyal sinirlerin miyelin kılıfında dejenerasyona neden olan otoimmün kökenli bir hastalıktır.
Sinir kas kavşağında yer alan asetilkolin reseptörlerinin patojenik antikorlarca yıkıma uğratıldığı edinilmiş otoimmün hastalık tablosuna Myastenia Gravis denir. Bu hastalık nöromüsküler kavşağın bir hastalığı olup istemli kaslarda aşırı güçsüzlük ve yorgunlukla karakterize ilerleyici bir hastalıktır.
DEĞERLENDİRME SORULARI
1. AŞağıdakilerden hangisi nöron (sinir hücresi) için uygun bir ifade değildir?
a) Hücre gövdesi nöronun ana bölümüdür
b) Dendritler kısa dallardır ve çevreden aldıkları uyarıları sinir gövdesine doğru iletirler
c) Akson uyarıları sinir hücresinden uzaklaştıran tek, uzun sinir lifidir
d) Schwann kılıfı merkezi sinirlerin aksonlarının çevreleyen kılıftır
e) Aksonların büyük kısmı myelin kılıfla çevrilmiştir
2. AŞağıdakilerden hangisi nörolojik tanılama yöntemlerinden biri olan “Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)” için doğru bir bilgidir?
a) Beyin dokusu ile ilgili anomalileri saptamada diğer tanı testlerine göre daha az etkili bir yöntemdir
b) Beyin damarlarının yapısı ile ilgili görüntüleme yapabilmesi için radyoopak madde kullanılması gerekir
c) Bu işlem hamilelere uygulanmaz
d) Ağrılı bir işlemdir
e) İşlem öncesinde ve sonrasında sıvı kısıtlaması yapılır
3. AŞağıdaki ifadelerden hangisi Kafa İçi Basıncı Artma Sendromu (KİBAS) için doğru değildir?
a) Kafa içi basıncı 80-180 mm/H20 veya 0-15 mm/Hg’nın üzerine çıktığında kafa içi basıncı artar
b) Falks herniasyonu, tentoryal herniasyon, foramen magnum herniasyonu KİBAS’ın erken evre bulgularıdır
c) KİBAS acil bir durum olduğu için uygun tedaviye hemen başlanmalıdır
d) KİBAS tedavisinde ozmotik diüretikler, kortikosteroidler ve antikoagülanlar kullanılır
e) Hastaların sıvı alımı kısıtlanır, BOS drenajı arttırılır
4. AŞağıdakilerden hangisi parkinson hastalığının kardinal belirtilerinden biri olarak sayılamaz?
a) Tremor,
b) Kas rijiditesi,
c) Hemipleji
d) Bradikinezi
e) Akinezi

CEVAP ANAHTARI
1. D
2. C
3. B
4. C